¿Qué es la alopecia androgenética?
Se trata de un tipo de pérdida de cabello progresiva y que sigue un patrón característico en cuanto a su evolución y a las zonas que más afecta del cuero cabelludo. En su origen se implica la acción de los andrógenos (hormonas encargadas del desarrollo y mantenimiento de los caracteres sexuales masculinos) sobre el cuero cabelludo. Aunque es mucho más frecuente en hombres, también aparece en mujeres. La alopecia androgenética es denominada también “calvicie común”.
La alopecia androgenética, ¿es muy frecuente?
Sí. Suele afectar a varones caucásicos, en cuyo caso la incidencia poblacional es del 30% a la treintena de años; del 40% a la cuarentena y del 50% a la cincuentena. En asiáticos, la incidencia es claramente inferior. En mujeres caucásicas su prevalencia es del 19% aproximadamente.
¿Por qué aparece?
En la alopecia androgenética, el cabello se va miniaturizando progresivamente y acaba desprendiéndose de su folículo piloso. Esto es debido a una alteración en las fases del ciclo biológico del cabello, en el cual se reduce el periodo de anágeno (crecimiento) y aumenta el de telógeno (involución y caída). Debido a que el anágeno es más corto y su duración determina la longitud del cabello, éste se va tornando cada vez más pequeño y fino (miniaturización).
Fases del ciclo biológico del cabello
¿Cuál es la causa de la alteración del ciclo del cabello en la alopecia androgenética?
La modificación de las fases del ciclo del cabello es debida a la acción que ejercen los andrógenos sobre el cuero cabelludo. La testosterona, que circula libremente por la sangre, llega al cuero cabelludo y allí es transformada, dentro de las células y gracias a una enzima denominada 5 alfa reductasa, en dihidrotestosterona. La unión de la dihidrotestosterona a sus receptores provoca en la célula la fabricación de una serie de proteínas (factor de crecimiento similar a la insulina, factor fibroblástico básico, factor de crecimiento endotelial, factor de crecimiento transformativo beta 1, interleuquina 1 alfa y factor de necrosis tumoral, entre otros) que, mediante una acción autocrina y paracrina, modifican el ritmo metabólico de la papila dérmica y de las células epiteliales del cabello. La acción autocrina se define como aquella en que una célula sintetiza una sustancia que ejerce una acción biológica sobre ella misma. Cuando esta acción se ejerce en las células vecinas a la secretora, el mecanismo se denomina paracrino. Mediante estos mecanismos, el cabello cesa el anágeno de forma prematura y entra en catágeno.
El cuero cabelludo de personas con alopecia androgenética tienen una concentración de 5 alfa reductasa, de dihidrotestosterona y de receptores de andrógenos superior a la de personas sin alopecia. Cuanto mayores son las concentraciones de estos elementos, más acción se ejerce sobre los genes que codifican las proteínas controladoras el ciclo folicular.
En conclusión, la alopecia androgenética aparece como el resultado de la interacción de los andrógenos sobre las proteínas codificadas por los genes implicados en el control del ciclo biológco capilar.
¿Qué relación hay entre los productos cosméticos o lavarse el cabello cada día y la alopecia androgenética?
Cabe remarcar que en el origen de la alopecia androgenética NO parecen implicados factores externos populares tales como el uso de cosméticos capilares (tinte, laca, espuma), la frecuencia del lavado del cabello, el uso de un modelo u otro de champú, el secarse o no el cabello tras su lavado, el empleo de secador, o el uso de casco para la moto o para el trabajo. Tampoco parece existir relación con el nivel de vitaminas o aminoácidos del organismo y la alopecia androgenética, por lo que medidas populares como la toma de vitaminas o usar un champú específico para la pérdida de cabello no revisten de importancia en su evolución.
¿Tener el cuero cabelludo graso hace que se pierda más cabello?
No hay ningún estudio riguroso que haya mostrado una relación entre una cantidad de sebo elevada producida por el cuero cabelludo y alopecia androgenética. Por lo que la explicación de que “la grasa de la piel tapona el poro y ahoga el cabello” es, cuanto menos, poco demostrable. De ahí se desprendre que no es relevante el empleo de uno u otro champú para el lavado del cabello a efectos de prevención de la alopecia androgenética. Ahora bien, es cierto que unos de los signos de hiperandrogenismo pueden ser la alopecia androgenética y un exceso de secreción sebácea por parte de la piel. Sin embargo, una no es consecuencia de la otra sino que son simplemente dos manifestaciones de un mismo trastorno hormonal.
Debe tenerse en cuenta también que la dermatitis seborreica del cuero cabelludo puede agravar una alopecia androgenética de base si la inflamación de la primera es suficientemente intensa.
¿Hay una predisposición genética para esta alopecia?
Sí. Existen distintos genes implicados en el origen de este trastorno (herencia poligénica). Los dos factores de riesgo genéticos –aunque no únicos– son la presencia del locus AR/EDA2R y del PAX1/FOX A2 en el cromosoma X. Los trastornos ligados al cromosoma X se heredan, en los varones, por vía materna (ya que el padre transmite el cromosoma Y a la descendencia masculina). Sin embargo, están implicados genes de otros cromosomas, como por ejemplo los que determinan la sensibilidad de los receptores de angrógenos.
¿Cuáles son los signos propios de la alopecia androgenética que nota el paciente?
Se produce una pérdida progresiva de la densidad capilar a lo largo de años, especialmente en las zonas frontal, parietal y/o en el vértice (coronilla). Es habitual que el paciente refiera un retroceso de la línea de implantación frontal del cabello, sobre todo en su unión con la zona temporo-parietal (“entradas”). Con frecuencia el paciente no refiere encontrar un gran volumen de cabello perdido visible (ducha, almohada, toalla), ya que éste primero se miniaturiza progresivamente antes de caer y es difícil poder verlo cuando se desprende.
No es raro que se pueda notar cierto picor, dolor o sensibilidad en el cuero cabelludo. Aunques éstos son de causa desconocida, algunos autores informan de la existencia de fenómenos inflamatorios también implicados en el origen y progresión de la alopecia androgenética, que podrían explicar en parte estas molestias.
Alopecia androgenética masculina
¿Qué se observa en el consultorio de Dermatología en el paciente con alopecia androgenética?
Habitualmente la exploración del cuero cabelludo es normal y sólo se aprecia la disminución de la densidad capilar en determinadas zonas o globalmente. Pueden coexistir signos de dermatitis seborreica (eritema, descamación), aunque no son constantes ni imprescindibles.
¿Qué pruebas diagnósticas se realizan?
El “pull test”, una maniobra donde se tira suave pero firmemente del cabello, es negativo (no se desprenden más de 6 cabellos o del 10% de la masa capilar manipulada). Si la maniobra resulta positiva, debe plantearse otra causa de pérdida de cabello como el efluvio telógeno o la alopecia areata difusa.
La tricoscopía muestra una diversidad del diámetro capilar superior al 20%, que indica una transformación generalizada de cabello terminal a vello. Es posible encontrar otros signos como puntos amarillentos en el cuero cabelludo; menor grosor capilar en la zona frontal; o más de un 10% de cabellos de menos de 0.03 mm, entre otros.
El tricograma es poco útil en la alopecia androgenética y requiere conocimiento de la técnica por parte del dermatólogo. Sirve para determinar la densidad de folículos pilosos, la proporción de unidades en anágeno y el diámetro del tallo capilar. En la actualidad se suele emplear el fototricograma (Trichoscan), practicado mediante la epiluminiscencia digital con luz polarizada, que permite obtener una información parecida de un modo mucho más cómodo y rápido.
La biopsia de cuero cabelludo normalmente no tiene razón de ser en el estudio de la alopecia androgenética y solo se realizará ante una duda diagnóstica y cuando sea estrictamente necesaria para determinar una conducta terapéutica consecuente. En la biopsia se observa la relación de cabellos terminales/vellos, que en condiciones normales es superior a 7 y en la alopecia androgenética es habitualmente menor a 3.
¿Hay que pedir una analítica sanguínea para el estudio de la alopecia androgenética?
Habitualmente, no. La alopecia androgenética no se relaciona con déficits de vitaminas, hierro ni otras alteraciones que se determinen mediante una bioquímica sanguínea. Solo es necesaria una analítica cuando se sospecha un exceso de hormonas masculinas (hiperandrogenismo) -más habitual en la alopecia androgenética femenina- o bien como estudio previo para el futuro tratamiento (p.e., para determinar las cifras de PSA –antígeno prostático específico– antes de iniciar finasteride en pacientes con más de 45 años de edad).
Alopecia androgenética femenina
¿Cuál es el tratamiento médico de la alopecia androgenética?
El tratamiento de la alopecia androgenética depende básicamente del momento evolutivo en que se presenta el paciente cuando se plantea una terapia, ya que ésta será más o menos intensiva en función de la importancia del cuadro.
El minoxidilo posee varias acciones sobre el cuero cabelludo y el folículo, aunque se desconoce el motivo exacto por el cual es un tratamiento efectivo para la alopecia androgenética. Tiene una acción vasodilatadora (abre los vasos sanguíneos de los que se nutre el cabello) y también favorece la secreción de factores de crecimiento. Algunos autores consideran que es capaz de inducir la fase anágena de los folículos pilosos. El minoxidilo se aplica en el cuero cabelludo en distintas presentaciones (la más habitual es la solución hidroalcohólica), idealmente cada 12 horas y en una cantidad de 1 mL por aplicación. La concentración del 5% es más efectiva que inferiores, aunque su uso en mujeres es poco recomendable ya que con cierta frecuencia provoca la aparición de un exceso de vello en zonas cercanas o alejadas a la de su aplicación (hipertricosis). El minoxidilo es eficaz parando la caída de cabello y también favorece la aparición de nuevos cabellos, aunque estos efectos son difícilmente apreciables antes de los 6 meses de tratamiento. La tolerancia al minoxidilo suele ser excelente y los efectos adversos son excepcionales (irritación del cuero cabelludo, hipertricosis, cefalea).
Otra opción terapéutica es la administración oral de inhibidores de la 5 alfa reductasa, que actúan sobre esta enzima dsiminuyendo su actividad. La enzima 5 alfa reductasa está situada, entre otros sitios, en la piel del cuero cabelluo y en la próstata. Por este motivo, sus inhibidores no sólo son una opción terapéutica en la alopecia androgenética sino que pueden utilizarse también (aunque a dosis muy distintas) para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. El inhibidor de la 5 alfa reductasa más conocido es el finasteride. A dosis de 1 mg/día, previene el avance y mejora la alopecia androgenética produciendo la aparición de cabello nuevo hasta en el 30% de los pacientes. El perfil de seguridad del finasteride es muy elevado, y la incidencia de efectos adversos es mínima. Debido a que disminuye los niveles de dihidrotestosterona, se puede percibir un leve descenso de la líbido e impotencia sexual. Estos efectos secundarios son raros y reversibles tras la suspensión del fármaco.
La duración del tratamiento con minoxidilo y/o finasteride es indefinida. Se recomienda combinar ambos fármacos, ya que se ha observado que el uso conjunto es superior a cualquiera de las dos opciones en monoterapia.
¿Se puede emplear el finasteride oral en mujeres?
Sí. Es una de las opciones terapéuticas a plantear. Está contraindicado el embarazo durante la toma de finasteride, por lo que se recomienda no utilizarlo en mujeres en edad fértil. En mujeres post-menopáusicas, existe controversia sobre su eficacia en la alopecia androgenética, y sólo se ha determinado efecto a dosis superiores a 1 mg/día sin presentarse efectos adversos remarcables. Sin embargo, es posible optar por otras terapias como la flutamida o el acetato de ciproterona, con un marcado efecto antiandrogénico.
El finasteride no posee efecto androgénico, antiandrogénico, estrogénico, antiestrogénico ni progestágeno, por lo que no ejerce ningún efecto puramente hormonal.
¿Qué relación hay entre el finasteride y el cáncer de próstata?
Recordemos que la 5 alfa reductasa, la diana del finasteride, se encuentra en el cuero cabelludo y en la próstata, principalmente. Este fármaco se emplea para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata, puesto que consigue reducir o enlentecer el crecimiento prostático. Algunos estudios demuestran que a una dosis de 5 mg/día, puede reducir la incidencia general del cáncer de próstata.
Sin embargo, hay que tener en cuenta otro aspecto. Uno de los efectos del finasteride es la reducción de los niveles sanguíneos del PSA (antígeno prostático específico). La determinación del PSA se emplea rutinariamente en hombres de más de 50 años como screening para la detección precoz del cáncer de próstata, por lo que unos niveles no elevados de PSA a causa de la toma de finasteride ante la presencia de un cáncer de próstata pueden enmascarar su diagnóstico. Por este motivo se recomienda siempre determinar los niveles basales de PSA en pacientes mayores de 45 años y así evitar un resultado falso negativo.
A la dosis de tratamiento de la alopecia androgenética (1 mg/día) no existe ningún estudio que demuestre el efecto protector del finasteride contra el cáncer de próstata, ni tampoco que el fármaco modifique el curso ni el pronóstico de los pacientes que sufren un tumor prostático.
En resumen, no hay evidencia de que el finasteride a 1 mg/día sea un factor de riesgo ni protector para el cáncer de próstata.
¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de la alopecia androgenética?
El tratamiento quirúrgico de la alopecia androgenética es el trasplante de cabello (microinjerto capilar). En el trasplante, se desplazan unidades foliculares insensibles a los andrógenos (zona occipital principalmente) a una zona donde había unidades que han desaparecido (zona frontal, parietal y/o vértice). El microinjerto de cabello es una técnica válida tanto para hombres como para mujeres, y se recomienda combinarlo simultáneamente con la toma de finasteride oral y la aplicación de minoxidilo. Idealmente ambos tratamientos deben realizarse antes y después del trasplante.
El trasplante puede realizarse de dos formas, según como se obtienen los cabellos de la zona donante. Es posible obtener las unidades foliculares en bloque a partir de una tira de piel (“stripe”), que se extirpa quirúrgicamente y cuyo defecto resultante en la zona occipital se sutura posteriormente. A partir de la tira de piel se van extrayendo los folículos y se plantan en la zona receptora.
Por el contrario, se pueden obtener las unidades foliculares de la zona dadora individualmente mediante la extracción de cada una de ellas con un bisturí circular denominado “punch” (técnica FUE: follicular unit extraction). Cabe remarcar que la técnica de la tira y la FUE pueden combinarse de forma simultánea en la misma intervención.
El implante en la zona receptora se realiza mediante punciones puntiformes, en cuyo defecto se incluirán las unidades foliculares.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Leo Barco por las excelentes imágenes clínicas. Visite www.dermafoto.com si desea imágenes de Dermatología de alta calidad.
REFERENCIAS
· Kaliyadan F, Nambiar A, Vijayaraghavan S.Androgenetic alopecia: an update. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013 Sep-Oct;79(5):613-25.
· Thompson IM Jr, Goodman PJ, Tangen CM, Parnes HL, Minasian LM, Godley PA, Lucia MS, Ford LG. Long-term survival of participants in the prostate cancer prevention trial. N Engl J Med. 2013 Aug 15;369(7):603-10.
