Láser de CO2 para tratar las marcas de acné

¿Qué es el láser de CO2?

Es un dispositivo láser que emite una luz de una longitud de onda de 10.600 nm y cuya diana de impacto es el agua de los tejidos. Su aplicación sobre la piel produce la eliminación instantánea del agua tisular y la fulguración de la zona de impacto. Habitualmente se emplea para eliminar lesiones cutáneas exofíticas -que sobresalen- (queratosis seborreicas, fibromas, nevus melanocíticos intradérmicos…) o bien para realizar la destrucción de lesiones de profundidad intermedia (dermis), como los xantelasmas, las hiperplasias sebáceas o los puntos de Fordyce.

Sin embargo, posee muchas otras indicaciones. Entre ellas destaca la aplicación de la modalidad “fraccionada” del láser de CO2, que se emplea para el rejuvenecimiento de la piel y también para el tratamiento de cicatrices (de acné, por quemaduras o quirúrgicas). Con la modalidad fraccionada, en vez de emitir un único rayo de luz, este se divide en numerosos haces que impactarán dentro del área a tratar, dejando columnas de piel tratadas intercaladas con columnas de piel no tratada. Se asemeja a la forma en que sale el agua en una ducha: cuando giramos hacia un lado la “alcachofa” del grifo sale un único chorro potente de agua y, cuando lo giramos hacia el otro, el chorro se divide en muchos otros que individualmente son más débiles que el primero. El fraccionamiento del láser permite aumentar la seguridad y la comodidad del proceso conservando un elevado índice de eficacia.

¿Cómo actúa el láser de CO2 en las marcas de acné?

Su fundamento es sencillo, ya que simplemente “quema” la zona donde impacta la luz por evaporación del agua. Por el contrario, la zona contigua donde no impacta luz permanece en su estado basal sin ser tratada. Esto implica que en las columnas de piel donde actúa provoca una herida –de mayor o menor profundidad según los parámetros programados– coagulada por el mismo calor: donde se aplica el láser de CO2 se formará una lesión que re-epitelizará y formará piel nueva una vez se desprenda la costra.

Además de poder eliminar lesiones cutáneas mediante este fundamento, el proceso de cicatrización provoca un importante estímulo para la síntesis de nuevo colágeno. Esta característica es la que explica por qué el láser de CO2 es útil para tratar determinadas alteraciones o defectos del colágeno dérmico, como son las cicatrices por acné o el propio envejecimiento cutáneo.

Si se aplica un campo fraccionado de láser de CO2, la re-epitelización de la zona tratada se realiza a partir de las columnas de piel indemne que han quedado, por lo que es mucho más rápida, eficaz y con una reducción drástica de las molestias y de las complicaciones. Las columnas de piel impactada miden fracciones de milímetro.

El láser de CO2 fraccionado es una de las terapias más efectivas para tratar el fotoenvejecimiento cutáneo (hiper/hipopigmentaciones, arrugas, descolgamiento) y las cicatrices atróficas (acné) e hipertróficas (quemaduras, cirugías).

Cabe remarcar que hay estudios histológicos donde se observa fabricación de nuevo colágeno hasta 18 meses después de un resurfacing con láser de CO2, por lo que la mejora experimentada con el tratamiento es progresiva a lo largo de este periodo.

Si el láser de CO2 es una terapia tan efectiva para tratar las cicatrices de acné, ¿se utiliza siempre?

No. Pese a su efectividad, el inconveniente principal del láser de CO2 es la formación de heridas y costras que cicatrizarán a lo largo de un periodo de unas dos semanas. Si hay que tratar una área grande, durante este periodo de tiempo las costras son visibles, hay que extremar las medidas de protección solar y normalmente hay que realizar curas con una crema antibiótica y fármacos orales anti-víricos para evitar que las heridas puedan sobreinfectarse por un herpes simple. En conjunto, no es infrecuente que se opte por otras alternativas terapéuticas menos complejas en función de las lesiones a tratar y de las preferencias del paciente.

¿Cómo se han utilizado los láseres de CO2 para tratamientos faciales?

Cuando aparecieron los primeros láseres de CO2 hace décadas, sólo existían en su modalidad clásica: disparaban sobre el 100% del área donde impactaban sin dejar puntos de piel indemne alrededor. De esta forma se obtenían resultados clínicos extraordinarios en una sola sesión pero el riesgo de padecer efectos adversos también era tremendamente elevado. Entre estos efectos adversos se incluían rojez persistente hasta 12 meses (casos incluso irreversibles); hipo o hiperpigmentación residuales que podían ser también irreversibles; o incluso la aparición de cicatrices hipertróficas o queloides por exceso de energía acumulada. El láser de CO2 clásico, por lo tanto, es la modalidad de resurfacing más efectiva y eficiente, pero también la que posee más riesgos. Esto es especialmente cierto si se aplica en áreas muy amplias, como por ejemplo todo el rostro.

Posteriormente, con la aparición del láser de CO2 fraccionado, se disminuyó drásticamente el riesgo de efectos adversos asociado al procedimiento, aunque también bajó -en menor proporción- la eficacia del mismo. El CO2 fraccionado, al dejar partes de la piel indemnes, permite que las costras duren menos y que la probabilidad de efectos secundarios sea considerablemente menor.

¿Cómo se emplea el láser de CO2 para tratar las marcas de acné?

Se emplea de distintas formas:

1. Resurfacing fraccionado estandar. Cuando hay una gran extensión de cicatrices a tratar o bien el profesional posee poca experiencia o conocimientos se tiende a realizar un resurfacing fraccionado del láser de CO2 en toda la superficie a tratar sin variar los parámetros del mismo. Es un tratamiento relativamente estandarizado. Sin embargo, si los parámetros son muy intensos, el riesgo de complicaciones es elevado. Y viceversa, si se quiere ser muy conservador ante los riesgos, el resultado clínico puede ser pobre.

2. Técnica FAST. La técnica “focal acne scar treatment”, descrita por Schweiger, consiste en disparar el láser de CO2 fraccionado con parámetros intensos sólo sobre las cicatrices más profundas. Alrededor de la zona tratada se puede emplear el láser fraccionado no ablativo para complementar la técnica y mejorar los resultados. De esta forma, se obtiene el efecto deseado sobre las marcas tratadas sin necesidad de que la piel de alrededor tenga que sufrir el proceso de cicatrización. Se utiliza para cicatrices de acné de cualquier tipo que estén muy concentradas en una zona concreta.

3. Técnica puntiforme. Con esta técnica se dispara el láser de CO2 sólo en el fondo de las cicatrices más profundas y estrechas (icepick) con dos objetivos: romper el anclaje fibroso que tira en profundidad y también coagular las paredes de la cicatriz para que coapten y se cierre. Está técnica es ideal para las cicatrices en pica-hielos (icepick), ya que es muy efectiva y tiene un excelente perfil de seguridad y comodidad: como el láser de CO2 se emplea de una forma muy limitada, la formación de heridas y costras es mínima. Es poco habitual que un mismo paciente tenga un único tipo de cicatriz en el rostro, por lo que generalmente la técnica puntiforme se combina con otras en la misma sesión.

4. Resurfacing en diana. Con esta técnica realizamos un resurfacing clásico en las cicatrices más graves y 1 mm alrededor de las mismas para tener el máximo de eficiencia en aquellas que lo requieren. Encima y en la periferia hacemos un resurfacing fraccionado agresivo para estimular la neocolagenogénesis de toda la zona afectada y, finalmente, alrededor de lo tratado, pasamos el láser de CO2 fraccionado a baja energía para hacer un difuminado y que no se perciba un cambio demasiado notable entre la zona tratada y la no tratada. Se puede emplear para cicatrices ice-pick, boxcar y rolling. Hemos tenido el honor de inventar y publicar esta técnica. 

¿Cuál es el mejor láser para tratar las marcas de acné?

Esta pregunta no tiene una respuesta sencilla, ya que la elección del láser depende de varios factores:

· Extensión, localización y tipo de cicatrices de acné. Algunas marcas, como las icepick, responden mejor al láser de CO2 con técnica puntiforme o al punch-exéresis. Por el contrario, las rolling y las boxcar poco profundas son tributarias tanto al láser de CO2 como al fraccionado no ablativo, la radiofrecuencia fraccionada bipolar de agujas o el láser de picosegundos fraccionado.

· Ritmo de vida social del paciente. Si el paciente puede permitirse estar unos días apartado de la vida social y desea el tratamiento más eficiente, el láser de CO2 lo es más que el fraccionado no ablativo, la radiofrecuencia o el láser de picosegundos fraccionado.

· Velocidad con la que se quieren obtener los resultados. Para los pacientes que no tienen prisa para obtener el resultado y desean un tratamiento con el cual poder mantener su ritmo de vida social sin que se observen costras, la elección es el láser fraccionado no ablativo o la radiofrecuencia fraccionada. Si, por el contrario, el paciente desea un resultado más rápido (pero más agresivo), se puede optar por el láser de CO2 o el láser de picosegundos fraccionado.

· Pericia y dispositivos láser del dermatólogo. Según la experiencia del dermatólogo y según su habilidad en el manejo de los dispositivos láser se pueden ofrecer más o menos opciones terapéuticas.

En general, la opción más efectiva y eficiente suele ser la técnica en diana con láser de CO2 o bien mediante otras técnicas combinado con otras herramientas terapéuticas comentadas.

¿Cuáles son los resultados del tratamiento de las marcas de acné con el láser de CO2?

En los estudios donde se ha empleado la técnica de resurfacing fraccionado con láser de CO2, con una sola sesión se han obtenido mejorías moderadas en el 46% y marcadas en el 30% de los casos (en una escala como la que sigue: sin mejoría, mejoría discreta, mejoría moderada y mejoría marcada). Por supuesto, cuantos más tratamientos, más elevada es la respuesta.

Sin embargo, pese a estos excelentes resultados por sesión, cabe tener presente que el tratamiento con CO2 implica presentar heridas y costras durante un periodo de 2-3 semanas en la zona tratada (además hay que hacer una profilaxis oral con antivíricos para evitar la sobreinfección por el virus del herpes simple). Asimismo, cuanto más eficiente es la terapia, más agresiva es y por lo tanto más probabilidad de complicaciones (trastornos de pigmentación, eritema residual de meses de duración). Estos son los motivos por los cuales en la actualidad hay cierta tendencia a limitar el uso de CO2 a áreas concretas –cicatrices más profundas– y añadir otros dispositivos basados en la energía en el resto, cuyo resultado es prácticamente el mismo al finalizar el tratamiento (aunque más lento). De esta manera, el periodo de recuperación es mucho más rápido, cómodo y menos acentuado desde el exterior. Tengamos en cuenta, además, que la efectividad es mayor cuando se emplean potencias elevadas con una baja densidad de disparos (puntos donde impacta el láser lo más separados posibles).

¿El tratamiento con láser de CO2 es estándar en todos los pacientes con cicatrices de acné?

No. A cada paciente se le tiene que programar un tipo de aplicación: se modifican los parámetros de potencia, frecuencia de disparo y densidad de disparos por área tratada. Asimismo, una vez ajustados los parámetros hay que decidir si emplearemos una técnica u otra, así como si combinamos el láser de CO2 con otros dispositivos o no. Para decidir todos los parámetros del láser de CO2 hay que tener en cuenta los aspectos que hemos comentado anteriormente: el tipo de marcas y las preferencias del paciente principalmente. El trabajo del dermatólogo es exponer las opciones posibles y aconsejar al paciente.

¿Se puede combinar el láser de CO2 con otros tratamientos para las marcas del acné?

Sí. En la misma sesión se pueden emplear el láser fraccionado no ablativo, la radiofrecuencia fraccionado y/o el láser de picosegundos fraccionado.  Se recomienda separar unas semanas los peelings y el relleno con ácido hialurónico (si es que hay que tratar la misma área). Otra opción terapéutica, especialmente indicada en las cicatrices rolling, es la combinación de subcisión (con o sin radiofrecuencia) y láser de CO2 en la misma sesión.

¿Cuáles son los efectos adversos del láser de CO2 en el tratamiento de las cicatrices de acné?

El láser de CO2, simplemente por la evaporación súbita del agua del tejido, provoca eritema, edema y costras en la piel. El eritema (rojez) y el edema (hinchazón) no son intensos y suelen durar pocas horas. Más raramente se presentan hipopigmentación, reactivación de un herpes simple, erupción acneiforme y picor. Es necesario saber que la mayoría de complicaciones son más frecuentes cuanto mayores son el área a tratar y la potencia empleada, por lo que son excepcionales si se utilizan las técnicas FAST, puntiforme o en diana (en estos casos, el eritema y edema duran pocas horas y las costras suelen desaparecer en 4 – 7 días). Los trastornos de pigmentación no son frecuentes, y se relacionan con el empleo de resurfacing con una alta densidad de disparos por campo así como con poco cuidado o especial predisposición por parte del paciente.

REFERENCIAS

· Schweiger ES, Sundick L. Focal Acne Scar Treatment (FAST), a new approach to atrophic acne scars: a case series. J Drugs Dermatol. 2013 Oct;12(10):1163-7. PMID: 24085053.

· Kim S. Clinical trial of a pinpoint irradiation technique with the CO2 laser for the treatment of atrophic acne scars. J Cosmet Laser Ther. 2008 Sep;10(3):177-80.

· Mohammed G. Randomized clinical trial of CO2 laser pinpoint irradiation technique with/without needling for ice pick acne scars. J Cosmet Laser Ther. 2013 Jun;15(3):177-82. 

· Ahmed R, Mohammed G, Ismail N, Elakhras A. Randomized clinical trial of CO₂ LASER pinpoint irradiation technique versus chemical reconstruction of skin scars (CROSS) in treating ice pick acne scars. J Cosmet Laser Ther. 2014 Jan;16(1):8-13.

· Barco D, Del Barrio-Díaz P. Targetoid CO₂ laser resurfacing: a novel and safe technique to treat ice-pick and boxcar acne scars. Lasers Med Sci. 2023 Feb 4;38(1):63.