Acné en mujeres con síndrome de ovario poliquístico

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¿Qué es el síndrome de ovario poliquístico (SOP)?

Es un trastorno endocrino propio de las mujeres en edad reproductiva. Consiste en una alteración en la secreción de distintas hormonas que conduce a diferentes manifestaciones metabólicas, reproductivas y cardiovasculares, entre las cuales destacan el hiperandrogenismo (exceso de hormonas masculinas) y la resistencia a la insulina (tendencia a la hiperglucemia y a la obesidad). Es un trastorno muy frecuente, que puede afectar hasta el 8 – 18% de las mujeres en edad reproductiva según los criterios diagnósticos que se utilicen.

¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome del ovario poliquístico?

· Manifestaciones cutáneas. Propias del hiperandrogenismoacné, seborrea, hirsutismo (exceso de vello en zonas de patrón masculino), alopecia androgénica. Las manifestaciones relacionadas con la resistencia a la insulina son la acantosis nigricans (pápulas y placas marronáceas hiperqueratósicas que traducen), las estrías y los acrocordones.

· Manifestaciones ginecológicas. Anovulación crónica, oligomenorrea (<9 menstruaciones/año) o amenorrea (falta de menstruación ≥3 meses), dificultad para la concepción, aumento de riesgo de cáncer endometrial.

· Manifestaciones metabólicas. Tendencia a la obesidad de predominio central (hasta el 75% de las mujeres con SOP), a la hepatitis asteatósica (acumulación de grasa en el hígado) y al síndrome metabólico (obesidad, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hipertensión, hiperglucemia) –hasta el 47% de los casos–.

· Manifestaciones cardiovasculares. Enfermedad coronaria, dislipemia, hipertensión.

· Otras manifestaciones. Síndrome de apnea del sueño (ronquidos y obstrucción respiratoria durante el sueño), trastornos psiquiátricos (ansiedad y depresión).

Cabe tener presente que las chicas con SOP pueden estar completamente asintomáticas o padecer sólo algún síntoma o signo aislado, como por ejemplo el acné.

¿Cómo se diagnostica el síndrome de ovario poliquístico?

Se concluye que la paciente tiene síndrome de ovario poliquístico cuando reúnen DOS de los siguientes 3 criterios (Rotterdam, 2.003):

a. Anovulación crónica u oligo-ovulación.

b. Signos clínicos o analíticos de hiperandrogenismo.

c. Signos ecográficos de ovarios poliquísticos y exclusión de otras causas de hiperandrogenismo y anovulación (hiperplasia adrenal congénita, síndrome de Cushing o tumores secretores de andrógenos).

Imagen ecográfica de un ovario con microquistes

Obsérvese que, curiosamente, NO es necesario tener quistes en los ovarios para padecer un síndrome de ovario poliquístico (SOP) y que, por lo tanto, la ecografía ginecológica puede ser rigurosamente normal. El SOP es un concepto mucho más amplio que no sólo se limita a la presencia de quistes ováricos sino a un trastorno endocrino. Asimismo, es posible diagnosticarlo por historia clínica y exploración física (p.e., si se cumplen los dos primeros criterios) sin necesidad de una analítica hormonal y de una ecografía ovárica, aunque se recomienda siempre practicarlas. Cabe remarcar que tampoco es estrictamente necesario presentar trastornos en la frecuencia de la menstruación para padecer un SOP (de hecho, un 30% de las pacientes con SOP tienen la menstruación regular).

En cuanto a las alteraciones hormonales en la analítica, en el síndrome de ovario poliquístico son características las siguientes:

· Descenso de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG).
· Aumento de la testosterona libre y del índice androgénico libre.
· Aumento de la dihidepi androsterona sulfato (DHEAS).

¿Por qué aparece el síndrome de ovario poliquístico?

Se desconoce el motivo por el cual aparece, aunque se sabe que hay un exceso de secreción de hormona luteinizante (LH) por parte de la glándula hipofisaria cerebral, que estimulará al ovario a la producción de andrógenos (androstendiona). A su vez, éstos provocarán que en el ovario los folículos permanezcan inmaduros (formación de quistes) y realizarán su efecto hormonal en tejidos periféricos (hiperandrogenismo).

Esquema 1: trastorno hormonal relativo a los andrógenos presente en el SOP

Esquema 2: trastorno relativo a la insulina presente en el SOP

¿Cuáles son las manifestaciones más frecuentes del SOP?

Hasta el 60% de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen la testosterona total elevada en sangre y el 70% presentan hirsutismo de grado variable, que se relacionan con mayor riesgo de morbilidad metabólica y reproductiva.

Acné e hirsutismo facial.
Obsérvense los comedones y el hirsutismo.
Hirsutismo abdominal.

¿Qué peculiaridades tiene el acné de las chicas con síndrome de ovario poliquístico?

Predominantemente tiene lesiones inflamatorias en el tercio inferior del rostro, el cuello, el pecho y la parte alta de la espalda.

Entre el 19 – 37% de las mujeres con acné moderado o grave reúnen criterios diagnósticos de SOP, por lo que resulta muy recomendable estudiar de forma detallada a todas las mujeres con acné practicando una historia clínica, una exploración física completa, una analítica hormonal y una ecografía ginecológica. Esto es especialmente cierto en aquellas mujeres en que el acné ha debutado o persiste en la edad adulta, o bien en las cuales es resistente a las terapias habituales o recidiva después de finalizar el tratamiento con isotretinoína.

Se calcula que hasta el 30% de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen acné.

Foto de mujer con acné: las mujeres con acné en la edad adulta y/o que es resistente (incluso a la isotretinoína) deben someterse a un estudio detallado para descartar la presencia de un SOP como causa subyacente.

¿Cuál es el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico?

No todas las pacientes con SOP requieren tratamiento farmacológico. La simple pérdida de peso en las pacientes que asocien obesidad es capaz de mejorar todas las manifestaciones no cutáneas de este trastorno (fertilidad y síndrome metabólico).

· Anticonceptivos orales con progestágenos derivados de la 19-nortestosterona. Comprenden aquellos anticonceptivos orales (ACO) que incluyen etinilestradiol más un progestágeno concreto (norgestrel, levonorgestrel, noretindrona, norgestimato, desogestrel o gestodeno). Son efectivos para la irregularidad menstrual, reducen el riesgo de hiperplasia endometrial, el hirsutismo y –según varios pero no todos los estudios– el acné.

Este tipo de ACO tienen un perfil antiandrogénico indirecto por tres motivos: aumentan la síntesis de SHBG (reducen la testosterona libre circulante); disminuyen la síntesis de andrógenos ováricos por la reducción de la LH gracias a los progestágenos que contienen; y disminuyen los receptores androgénicos y la 5 alfa reductasa también gracias a los progestágenos.

Sin embargo, aumentan el riesgo de algunos fenómenos cardiovasculares tromboembólicos (accidentes vasculares cerebrales, trombosis venosas, infarto de micoardio), de cáncer de mama, la resistencia a la insulina y la dislipemia.

Los ACO derivados de la 19-nortestosterona actualmente disponibles en España son:

Aylina®        Gestinyl®         Meliane®           Minulet®
Bemasive®   Gynovin®       Melodene®        Ovoplex®
Donabel®     Harmonet®    Melteva®           Suavuret®
Danielle®     Levobel®        Microdiol®         Tevalet®
Edelsin®      Linelle®           Microgynon®    Tri-minulet®
Gracial®       Loette®           Minesse®            Trigynovin®

La opción farmacológica clásica de primera línea en el SOP es el empleo de anticonceptivos orales, aunque no es la única.

· Anticonceptivos orales con progestágenos antiandrogénicos.
Son combinaciones de etinilestradiol con acetato de ciproterona o drospirenona con una acción antiandrogénica directa. El acetato de ciproterona reduce la testosterona y la androstendiona sanguíneas, además de la actividad de la 5 alfa reductasa. La drospirenona inhibe la fabricación de andrógenos ováricos y suprarrenales, así como la actividad de los receptores androgénicos periféricos.

Este grupo de ACO también aumenta el riesgo de algunos fenómenos tromboembólicos.

En la actualidad, en España, están disponibles los siguientes:

Antin®                      Dretinelle®                      Yasmin®
Antinelle®                Drosiane®                        Yasminelle®
Aranka®                   Drosianelle®                    Yaz®
Arankelle®               Drospil®                           Yira®
Daylette®                 Drosure®
Diane 35®                Drosurelle®
Drelle®                      Gyneplen®
Dretine®                   Liofora®

· Antiandrógenos no anticonceptivos.
En este grupo se incluyen la espironolactona y el finasteride. Ninguno de estos fármacos tiene una acción anticonceptiva, por lo que no evitan el embarazo. Sin embargo, está totalmente contraindicada la gestación durante su uso debido a las malformaciones fetales asociadas a su acción antiandrógena. 

En conclusión, el concepto de ovario poliquístico se ha transformado progresivamente de un trastorno meramente ovárico a un síndrome más complejo con implicación de distintos órganos y sistemas que pueden marcar el pronóstico de las pacientes (hiperglucemia, hiperinsulinemia, enfermedad coronaria, obesidad, hipercolesterolemia…). Por este motivo, en el tratamiento del SOP se está ampliando el espectro terapéutico más allá de la toma de anticonceptivos (con metformina u otras combinaciones) para conseguir regularizar las alteraciones metabólicas subyacentes y las manifestaciones cutáneas del mismo, y no sólo influir en el ciclo menstrual.

Pulse aquí para saber más sobre hormonas y acné en chicas jóvenes.

Pulse aquí para saber más sobre acné en mujeres jóvenes.

REFERENCIAS
· Housman E, Reynolds RV. Polycystic ovary syndrome: A review for dermatologists: Part I. Diagnosis and manifestations. J Am Acad Dermatol. 2014 Nov;71(5):847.e1-847.e10.

· Buzney E, Sheu J, Buzney C, Reynolds RV. Polycystic ovary syndrome: A review for dermatologists: Part II. Treatment. J Am Acad Dermatol. 2014 Nov;71(5):859.e1-859.e15.

· Ibáñez L, Díaz M, Sebastiani G, Marcos MV, López-Bermejo A, de Zegher F. Oral contraception vs insulin sensitization for 18 months in nonobese adolescents with androgen excess: posttreatment differences in C-reactive protein, intima-media thickness, visceral adiposity, insulin sensitivity, and menstrual regularity. J Clin Endocrinol Metab. 2013 May;98(5):E902-7.

· Sirmans SM, Pate KA. Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary syndrome. Clin Epidemiol. 2013 Dec 18;6:1-13.

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