Cicatrices por quemaduras, tratamiento

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¿Qué tipo de quemaduras pueden dejar cicatrices?

Las quemaduras de segundo grado o superiores (es decir, aquellas que afectan a la capa intermedia de la piel –dermis–) pueden producir cicatrices, ya que afectan a los anejos cutáneos (pelo y glándulas), que resultan esenciales para el proceso de reparación de una herida. Las de primer grado, donde se lesiona la capa superficial de la piel –epidermis–, no dejan cicatriz. Por lo general, las quemaduras de segundo grado son producto de una exposición a objetos o líquidos calientes, o bien a sustancias químicas cáusticas o ácidas.

¿Qué características físicas tienen las cicatrices por quemaduras?

Dado que producen una destrucción heterogénea de las estructuras nobles de la piel (y tejidos más profundos, si es el caso), resultan en cicatrices habitualmente amplias y con una enorme tendencia a la hipertrofia y a la evolución hacia el queloide. Algunos estudios arrojan que hasta el 67% de las quemaduras evolucionan a una cicatriz hipertrófica o a un queloide. Suelen tener los bordes irregulares, a diferencia de las quirúrgicas, y también presentan una retracción del tejido cutáneo, dificultando frecuentemente el movimiento o extensión de la zona afectada. Es característico que la piel lesionada carezca de folículos pilosos, en cuyo caso el aspecto cutáneo es céreo y brillante, rosado o de color piel.

Las cicatrices por quemaduras suelen tener un aspecto céreo rosado con falta de anejos cutáneos.

¿Qué tratamientos existen para las cicatrices por quemaduras?

Los tratamientos dependen de varios factores. Uno de los más importantes es el tiempo de evolución (más información aquí). Asimismo, el color, la extensión, la localización y la sintomatología (dolor, limitación de la movilidad) que provocan serán también claves para determinar qué opción terapéutica es la más apropiada en ese momento.

A continuación hacemos una revisión de las opciones terapéuticas para el tratamiento de las cicatrices por quemaduras:

Las quemaduras de segundo grado o superiores pueden provocar cicatrices.

MASAJE. El masaje manual o mediante dispositivos médicos suele ser un tratamiento estándar para las cicatrices por quemaduras. Pese a no existir evidencia científica de su utilidad, parece apropiada para reducir el dolor y el picor que ocasionan este tipo de cicatrices, así como producir un aumento de la movilidad del tejido afectado. En metaanálisis donde se evalúa su eficacia se ha concluido que los protocolos de tratamiento son muy variables, los resultados muy subjetivos, y el grado de evidencia a su favor, pobre.

PRESOTERAPIA CON VESTIDOS. Existen prendas diseñadas para aplicar presión sobre la piel lesionada para intentar evitar que el tejido dañado se hipertrofie. Parece que las prendas presivas reducen el picor y el dolor de las cicatrices, aunque no existe ningún estudio que evalúe de forma objetiva si utilidad real. Pese a no existir evidencia científica suficiente para su recomendación, el uso de prendas presivas sigue siendo la primera recomendación terapéutica en las cicatrices por quemaduras, siempre que el área afectada permita el uso de vestidos de presoterapia. Parece que la presión reduce el aporte de oxígeno a la cicatriz y reduce la probabilidad de hipertrofia. Se recomienda llevar las prendas un mínimo de 23h al día, que realicen una presión de 20 – 40 mmHg y que se apliquen tan precozmente como sea posible, durante un periodo de 6 – 24 meses. Se considera que el tronco y los miembros son las localizaciones donde son más efectivos las prendas de presión. Por el contrario, las áreas cóncavas o de flexión son las menos beneficiadas. El inconveniente principal de la presoterapia es la baja adherencia al tratamiento por parte del paciente, ya que resulta incómodo aplicarse este tipo de tejidos. En un meta-análisis, se concluyó que los costes y la morbilidad de este tratamiento superan el beneficio a obtener, que aún no ha quedado demostrado fehacientemente.

Ni la presoterapia con vestido ni los masajes tienen evidencia científica suficiente como para apoyar su recomendación sistemática en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas ni los queloides.

OCLUSIÓN CON PARCHES DE SILICONA. La hidratación y oclusión que aportan las tiras adhesivas o los parches de silicona parecen ser las causas principales por las que estas opciones terapéuticas son beneficiosas para el tratamiento de las cicatrices por quemaduras. Se recomienda que la aplicación empiece dos semanas después de formarse la cicatriz y el tratamiento se prolongue hasta los tres meses, llevando el parche o gel de silicona durante 12-24h al día. Parece que de esta forma se reducen las fuerzas de tensión a las que está sometida la cicatrización, disminuyendo la hipertrofia del tejido. Los geles de silicona resultan útiles para zonas donde el parche no se adhiere, y deben aplicarse cada 12h. En una revisión Cochrane sobre la utilidad de la silicona sobre las cicatrices se confirmó eficacia en cuanto a mejorar la coloración y el grosor de las cicatrices, aunque los estudios analizados eran poco sólidos.

Se cree que los geles y parches de silicona reducen la probabilidad de hipertrofia en una cicatriz si se aplican precozmente y se mantienen durante un periodo de meses.

CRIOTERAPIA. La crioterapia consiste en la aplicación de nitrógeno líquido a -196ºC. Posee un efecto antiinflamatorio y permite reducir el grosor de las cicatrices. Se considera que el uso combinado de crioterapia y corticoides intralesionales es el tratamiento inicial y básico para las cicatrices hipertróficas y queloides, ya sean secundarias a quemaduras o que su origen sea otro.

INYECCIÓN INTRALESIONAL DE CORTICOIDES. Consiste en inyectar dentro de la cicatriz un corticoides. Los corticoides son anti-inflamatorios, reducen la proliferación de los queratinocitos y fibroblastos, y tienen acción vasoconstrictora. Esta técnica mejora la elasticidad de la cicatriz, reduce su volumen, y mejora el picor y el dolor. Habitualmente se emplea el acetónido de triamcinolona inyectado cada 1-4 semanas. Se considera que la inyección intralesional de corticoides es el tratamiento de elección para los queloides y las cicatrices hipertróficas. La tasa de respuestas positivas de la inyección intralesional de corticoides varía entre el 50 y el 100% de los casos tratados, con tasas de recurrencia del 9-50%. Desafortunadamente es una técnica dolorosa para el paciente y son muy habituales la hipopigmentación transitoria y la aparición de telangiectasias (capilares) en la zona tratada. Estos capilares pueden ser eliminados posteriormente con láser si se desea. La combinación de corticoides más 5-fluorouracilo (un citostático que reduce la proliferación celular) reduce la probabilidad de efectos adversos de los corticoides y aumenta la eficacia del tratamiento. La inyección intralesional de corticoides puede plantearse inmediatamente después de la exéresis del queloide, especialmente si se repite semanalmente durante un periodo de hasta 5 semanas. El 5-fluorouracilo puede emplearse hasta dentro de los cinco primeros años de la aparición de la cicatriz por quemadura.

La crioterapia con inyección intralesional de corticoides es el tratamiento con mayor evidencia científica de utilidad en el manejo de los queloides por quemaduras

LÁSERES Y LUZ PULSADA. Hay muchos estudios que reflejan la utilidad de los láseres de CO2erbiocolorante pulsadoNd:YAG o KTP en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y los queloides. Cada uno de ellos tiene un mecanismo de acción concreto, si bien en términos generales podemos aceptar que, o bien reducen el sistema vascular que alimenta la cicatriz, o bien modifican la estructura y formación de colágeno en la misma.

Los láseres vasculares, que poseen el primer mecanismo de acción (KTP, Nd:YAG y colorante pulsado) tienen acción preventiva, especialmente sobre las cicatrices hipertróficas. Mejoran la coloración rojiza, la textura y la elasticidad con un perfil de seguridad extraordinario. Si deseas más información sobre el láser de KTP en el tratamiento de cicatrices, pulsa aquí. Para obtenerla del láser de Nd:YAG, pulsa aquí. Los láseres vasculares pueden combinarse con otras técnicas como la crioterapia con nitrógeno líquido o la inyección intralesional de corticoides con o sin 5-fluorouracilo. Este tipo de combinaciones es especialmente recomendable en los queloides gruesos (más de 1 cm), ya que la luz de los láseres no los penetra completamente.

Los láseres que actúan sobre la configuración del colágeno pueden ser ablativos (CO2, erbio) o no ablativos (erbio). Los láseres ablativos sirven para ‘quemar’ de forma controlada, formando columnas de calor en la herida que permitirán reorganizar el colágeno aberrante de la cicatriz. Los láseres no ablativos sencillamente calientan el tejido en profundidad sin llegar a quemarlo. Tanto unos como otros han demostrado eficacia reduciendo el volumen y la pigmentación de las cicatrices. Si deseas obtener más información sobre el tratamiento de cicatrices por quemaduras con láser de CO2, pulsa aquí. Para el láser de erbio no ablativo, clica aquí.

Existen dos grandes grupos de láseres para el tratamiento de las cicatrices por quemaduras: los que disminuyen el aporte sanguíneo de la cicatriz y los que intentan remodelar el colágeno de la misma

Para el tratamiento de las cicatrices por quemaduras se recomienda una secuencia terapéutica con los láseres. A partir de los 6 y hasta los 36 meses después de la quemadura, se recomienda emplear los láseres vasculares. Posteriormente, a partir del año de la quemadura, se aconseja emplear el láser de CO2 fraccionado. El primer paso intenta reducir el aporte sanguíneo del área cicatricial y reducir su coloración rojo-violácea; el segundo paso persigue suavizar y aplanar la superficie. Finalmente, es posible hacer un último tratamiento con luz pulsada para mejorar la pigmentación de la cicatriz (esta opción se puede practicar hasta años después de la quemadura).

Esquema terapéutico del uso de los láseres en cicatrices por quemaduras.

Este esquema es solo una guía genérica que debe personalizarse en cada caso, en función del tipo y zona de quemadura, así como de las preferencias del paciente.

Debe hacerse especial mención a las cicatrices por quemaduras situadas en la zona facial. En esta área, el eritema (rojez) puede durar décadas y se recomienda que el láser de elección para tratarlo, independientemente de los años que haga de la quemadura, sea el colorante pulsado, el KTP o el YAG de pulso corto.

CIRUGÍA. La cirugía puede emplearse en dos circunstancias. Cuando la realización de la misma permite aumentar la movilidad de una articulación o pliegue (p.e., mediante una Z-plastia) de cicatrices retraídas; y cuando se considera la exéresis completa de la cicatriz y posterior aplicación de algún tratamiento más intenso como la radioterapia o la bleomicina para evitar la proliferación celular de la nueva cicatriz.

CONCLUSIONES

  • Las cicatrices por quemaduras no tienen un único tratamiento que sea efectivo en todos los casos. Cada paciente requiere una evaluación personal y un enfoque terapéutico propio que se debe acordar con su dermatólog@ en la primera visita.
  • Es conveniente que el manejo de las cicatrices por quemaduras se efectúe por dermatólog@s especializad@s en esta temática, ya que el abanico de posibilidades terapéuticas es extraordinariamente amplio y determinadas opciones (como el láser de KTP o el de Nd:YAG de pulso corto) solo pueden estar a disposición de equipos de profesionales sub-especializados.
  • En general se recomienda empezar por la combinación de crioterapia más infiltración de corticoides (con o sin 5-FU), ya que tiene una relación riesgo/coste/beneficio excelente.
  • En términos genéricos, con crioterapia más corticoides y posteriormente combinación de láseres, se pueden conseguir mejorías estéticas y funcionales notables.

REFERENCIAS

Arno AI, Gauglitz GG, Barret JP, Jeschke MG. Up-to-date approach to manage keloids and hypertrophic scars: a useful guide. Burns. 2014 Nov;40(7):1255-66.


Pulse aquí para más información sobre el tratamiento de cicatrices por quemaduras con láser fraccionado ablativo.


Pulse aquí si desea conocer más detalles sobre el tratamiento con laser no ablativo de las cicatrices por quemaduras.

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