Enfoque terapéutico de las cicatrices hipertróficas y de los queloides

cicatrices-hipertroficas-y-queloides

En muchas ocasiones, las cicatrices resultan inevitables aunque tanto el cirujano como el paciente tengan extrema precaución en la ejecución de la intervención y en el cuidado de la herida, respectivamente.

Existen numerosos métodos terapéuticos para mejorar las cicatrices, cuya elección dependerá de las características intrínsecas de la cicatriz, de su localización, del tiempo de evolución y de las preferencias del paciente.

A continuación se detalla una propuesta de algoritmo terapéutico para el manejo de las cicatrices basado en distintos parámetros. En esta entrada no se comentarán las opciones terapéuticas que puede realizar el paciente en su domicilio (hidratación, apósitos de silicona, aplicación de corticoides tópicos…). Ni tampoco alternativas como la cirugía más radioterapia, eficaces pero fuera del alcance del presente artículo.

Momento de la revisión de la cicatriz (‘timing’)

Las cicatrices tardan aproximadamente un año en madurar completamente y, aunque es posible que mejoren pasado este término, es durante este periodo donde hay que centrar el esfuerzo terapéutico en mejorar su aspecto y funcionalidad.

Se recomienda iniciar el tratamiento de las cicatrices durante los primeros tres meses después de su formación, aunque con determinados láseres se puede iniciar la terapia incluso en las dos primeras semanas tras la intervención o accidente (p.e., láser fraccionado no ablativo).

Debe tenerse en cuenta que cualquier opción terapéutica para mejorar las cicatrices requiere varias sesiones espaciadas unas semanas, por lo que cuanto antes se realice la evaluación inicial, más margen de tiempo poseeremos y mejor calendario terapéutico se podrá establecer.

El mejor momento para evaluar una cicatriz quirúrgica es dentro de los primeros tres meses. De esta forma se puede establecer un programa terapéutico de mejoría de su aspecto con un margen temporal amplio.

Enfoque terapéutico de las cicatrices hipertróficas y de los queloides: Características de la cicatriz

En la evaluación inicial de una cicatriz deben examinarse la tensión, la textura y el eritema (rojez) para considerar las mejores opciones terapéuticas destinadas a impactar en dichos parámetros.

  • Tensión. En primer lugar hay que evaluar si en la cicatriz o alrededor de la misma existe tensión. Si es el caso, la mejor opción inicial es la liberación quirúrgica: reintervención para aumentar la flexibilidad del tejido cicatricial y/o de la piel circundante. Esto se puede conseguir mediante plastias (incisiones y reconstrucciones programadas para reducir la tensión en un tejido). La presencia de tensión en una herida quirúrgica aumenta el riesgo de una cicatriz estéticamente deficiente.
La tensión es el primer aspecto a evaluar en una cicatriz quirúrgica: normalmente debe solucionarse con plastias quirúrgicas. Las cicatrices tensas tienen mayor tendencia a formar hipertrofia y/o queloides.

Asimismo, la tensión suele ser el motivo principal para reintervenir una cicatriz. Más allá de esta indicación, en general la exeréresis o retoque quirúrgico de una cicatriz no es recomenable salvo en determinados casos y siempre que se combine con otras opciones terapéuticas (p.e., radioterapia, infiltración intracicatricial de corticoides).

  • Eritema (rojez). El eritema propio de los primeros meses de cicatrización es normal y mejora progresivamente de forma espontánea. Sin embargo, los láseres vasculares (colorante pulsado, KTP o neodimio) permiten acelerar el proceso y reducir la probabilidad de que un exceso de vasos sanguíneos pueda favorecer la aparición de cicatrices hipertróficas y queloides. Los láseres vasculares han demostrado aumentar la síntesis de colágeno en el sí de la cicatriz, mejorando su aspecto final.

Se recomienda que los láseres vasculares se empleen primero antes que cualquier procedimiento de resurfacing en la misma sesión cuando se combinan distintos. Normalmente estos segundos provocan eritema y modificarían la absorción de la energía del láser vascular. Los parámetros recomendados para tratar cicatrices son, en general, pulsos cortos y fluencias bajas.

Resultado de una sola sesión de láser CO2RE.

Más tarde comentaremos específicamente la utilidad del láser de KTP y de neodimio en esta misma entrada del blog.

  • Textura. Finalmente, en la evaluación inicial se valora la superficie de la cicatriz, para conocer si es hipertrófica o atrófica. Esta diferenciación es esencial para seleccionar las opciones terapéuticas, ya que suelen ser completamente distintas en una u otra suposición: en el primer caso el objetivo es reducir el volumen del tejido cicatricial; y en el segundo, aumentarlo (p.e., con rellenos).
Primeros tres meses.

Enfoque terapéutico de las cicatrices hipertróficas y de los queloides: Tratamientos disponibles para una cicatriz hipertrófica y/o un queloide

El tratamiento de una cicatriz o de un queloide tiene innumerables opciones posibles, y normalmente se combinan algunas de ellas. El hecho de que existan muchas alternativas terapéuticas nos indica que no existe ninguna que sea perfecta ni universal para todos los tipos de cicatrices. El tratamiento de una cicatriz es totalmente individual según el origen y tipo de cicatriz, el momento en que se empieza la terapia y las preferencias del paciente.

A continuación se comentan las opciones más habituales de tratamiento en consulta dermatológica y sobre las que se poseen más estudios y experiencia, aunque no son las únicas:

Queloide tratado con 4 sesiones de crioterapia, más inyección intralesional, más láser YAG y una sesión de láser CO2 fraccionado.
  • CRIOTERAPIA. 
    La aplicación de nitrógeno líquido sobre la superficie de la cicatriz (crioterapia) reduce su volumen por constricción de sus vasos sanguíneos y por el daño celular causado por la formación de cristales de hielo que conducen a la anoxia (falta de oxígeno). Por lo general se recomiendan entre uno y tres ciclos de congelación de 10-30 segundos de duración, repetidos cada 20 – 30 días. Es una técnica dolorosa pero extraordinariamente simple y con una relación beneficio/coste muy favorable. Existe la opción de perforar el queloide mediante una aguja de punción lumbar y hacer circular el nitrógeno líquido a través de ésta, aunque esta técnica se practica menos frecuentemente.

    Ventajas de la crioterapia
    – elevada efectividad, rapidez y seguridad
    – procedimiento sencillo y económico
    – combinable con múltiples opciones terapéuticas

    Inconvenientes de la crioterapia
    – dolor
    – puede formar ampollas o costras
La crioterapia y la infiltración intralesional de corticoides en cicatrices hipertróficas y queloides son el tratamiento inicial recomendado, dado que tienen una relación riesgo/beneficio/coste muy favorable.
  •  CORTICOIDES. La infiltración intralesional de corticoides dentro de la cicatriz o del queloide es el tratamiento estándar más empleado y se recomienda como primera opción terapéutica. Reduce el exceso de formación de colágeno, de glucosaminoglucanos, de fibroblastos y de la producción de mediadores inflamatorios, por lo que actúa sobre muchos de los factores causales de las cicatrices anómalas. Se trata de un procedimiento extremadamente seguro y que normalmente ofrece resultados muy positivos (algunos estudios refieren que, en determinadas condiciones, arrojan mejorías del 50-100%) con un coste bajo. Pueden emplearse el acetónido de triamcinolona (Trigon®) o la betametasona (Celestone cronodose®). En el caso del acetónido de triamcinolona se recomienda infiltrar 0.1mL de solución de 20 – 40mg/mL por centímetro de cicatriz. El inconveniente principal de la inyección intralesional de corticoides es el dolor que provoca en ese momento. Pueden provocar cierta atrofia, aparición de telangiectasias e hipopigmentación en la zona tratada y alrededor de la cicatriz. La inyección intralesional de corticoides se puede combinar en la misma sesión con otros métodos terapéuticos, como la crioterapia o el uso de láseres.

    Ventajas de la infiltración de corticoides
    – reduce el volumen de la cicatriz
    – disminuye el picor y el dolor del queloide
    – procedimiento sencillo y económico
    – elevada seguridad
    – combinable con múltiples opciones terapéuticas

     Inconvenientes de los corticoides
    – dolor
    – puede formar ampollas o costras
La infiltración intralesional de corticoides suele mejorar siempre las cicatrices hipertróficas y los queloides.
  • CITOSTÁTICOS. Se trata de medicamentos que reducen la proliferación de las células, por lo que se emplean en un gran abanico de enfermedades. De entre los citostáticos destaca por la experiencia de uso el 5 fluorouracilo (5-FU), que disminuye la división de los fibroblastos excesivamente activos en las cicatrices. Se puede combinar simultáneamente con corticoides en el momento de la inyección intralesional. En un estudio retrospectivo, la combinación más efectiva fue de 0.1 mL de acetónido de triamcinolona (10 mg/mL) y 0.9 mL de 5-FU (50 mg/mL) hasta 3 veces por semana. Además de los corticoides, pueden añadirse al tratamiento otras opciones terapéuticas como la crioterapia o los láseres para incrementar la efectividad. Otros citostáticos son la bleomicina y la doxorrubicina (adriamicina).Si quieres más información sobre el uso de 5-FU, pulsa aquí.

    Ventajas de la infiltración de 5-FU
    – elevada efectividad y seguridad
    – procedimiento sencillo y económico
    – combinable con otras opciones terapéuticas

    Inconvenientes de la infiltración de 5-FU
    – dolor
    – puede formar heridas o costras
    – no se puede realizar en pacientes que tomen brivudina
    – requiere la realización por un profesional experimentado
La inyección de 5-fluorouracilo intralesional consigue mejorías notables mediante un procedimiento rápido y seguro. Potencia los efectos conseguidos por los corticoides y se puede aplicar simultáneamente con éstos.
  • TOXINA BOTULÍNICA. La toxina botulínica posee numerosas acciones relacionadas con la reducción del exceso de transmisión neuromuscular. Reduce el grado de contractilidad en la zona donde asienta una cicatriz, disminuyendo su tensión y, por lo tanto, mejorando las condiciones de cicatrización. Se recomienda la inyección de una concentración de 35U/mL, con una dosis total de 70-140U, cada tres meses.

    Ventajas de la infiltración de toxina botulínica
    – elevada seguridad
    – procedimiento sencillo
    – combinable con otras opciones terapéuticas

    Inconvenientes de la infiltración de toxina botulínica
    – coste elevado
    – faltan más estudios para valorar su efectividad
La toxina botulínica puede resultar útil en cicatrices y queloides que asientan en una zona de tensión, aunque el coste del tratamiento es elevado.
  • OTRAS OPCIONES TÓPICAS O INTRALESIONALES. Existen alternativas a las citadas, si bien se trata de terapias poco contrastadas. Entre ellas se pueden nombrar el imiquimod tópico, los retinoides tópicos, el verapamilo intralesional, el factor de crecimiento epidérmico tópico o el tacrólimus tópico.
  • LÁSER FRACCIONADO NO ABLATIVO. El láser fraccionado no ablativo consigue calentar la dermis sin dañar la epidermis, por lo que no provoca costras en la superficie. Puede obtener más información aquí. Mediante la apertura de columnas en la epidermis y la dermis estimula la regeneración y reasentamiento del colágeno alterado. Según el estado evolutivo, puede mejorar la pigmentación, el color, el grosor y textura de las cicatrices. Como tratamiento aislado, resulta poco efectivo a menos que no se inicie en los primeros estadíos de formación de la cicatriz (primeros dos meses) o bien se combine con otras opciones como la infiltración intralesional de corticoides o los láseres vasculares (KTP, colorante pulsado o neodimio).

    Ventajas del láser fraccionado no ablativo
    – elevada seguridad
    – procedimiento sencillo y rápido
    – combinable con otras opciones terapéuticas
    – no forma costras ni heridas

    Inconvenientes del láser fraccionado no ablativo
    – coste elevado
    – doloroso si se realiza sin anestesia tópica o local
    – poco eficaz en monoterapia o estadíos tardíos de la cicatriz
El láser fraccionado no ablativo es un dispositivo extremadamente seguro y cómodo de realizar, aunque como monoterapia sólo es útil en cicatrices muy recientes.
  • LÁSER FRACCIONADO ABLATIVO. El láser fraccionado ablativo consigue eliminar columnas de piel desde la superficie de la misma hasta la dermis, permitiendo que se formen nuevas heridas que mejorarán la disposición del colágeno en la cicatriz existente. El remodelado del colágeno perdura hasta 3 meses después de la realización del procedimiento. Puedes obtener más información sobre el funcionamiento del láser fraccionado ablativo aquí. Es capaz de mejorar el color y la textura de cicatrices gruesas donde el láser no ablativo es de escasa utilidad. Por lo tanto, es más efectivo que el no ablativo y requiere menos sesiones de tratamiento. Sin embargo, al crear pequeñas nuevas heridas, forma costras y por lo tanto durante unos días el aspecto de la cicatriz es más visible. Se muestra especialmente efectivo para tratar cicatrices de quemaduras (más información aquí).
  • Ventajas del láser fraccionado ablativo
    – es un método efectivo y eficiente (más que el láser no ablativo)
    – es capaz de mejorar el color, la textura y el grosor de la cicatriz
    – permite eliminar parte de tatuajes accidentales en la herida (p.e., en quemaduras por asfalto o tierra)
    – es poco doloroso (menos que el láser no ablativo)
    – es útil en estadíos tardíos de la cicatriz (meses o años)

    Inconvenientes del láser fraccionado ablativo
    – en la misma sesión normalmente no se puede combinar con otros tratamientos
    – deja costras y pequeñas heridas temporales en la cicatriz
    – tiene más riesgos que otras técnicas (cicatriz residual, rojez de meses de duración…)
    – requiere la realización por un dermatólogo experimentado en el procedimiento
El láser fraccionado ablativo es un dispositivo eficaz y eficiente, incluso para cicatrices antiguas, aunque puede tener más riesgos que otras técnicas.
  • LÁSER ABLATIVO CLÁSICO (NO FRACCIONADO). El láser ablativo clásico actúa como un bisturí de luz, se emplea para cortar. Hay que tener extrema cautela en tratar cicatrices y queloides con esta técnica, y solo deben realizarla dermatólogos experimentados. Está principalmente indicada en aquellos queloides muy sobresalidos del lóbulo de la oreja y en pocos casos más. Requiere combinarlo siempre con otras técnicas, en especial la inyección intracicatricial de corticoides en el mismo acto quirúrgico y posteriormente.

    Ventajas del láser ablativo clásico
    – elimina al instante el queloide
    – extraordinariamente efectivo para queloides en la oreja
    – es útil en estadíos tardíos de la cicatriz (meses o años)
    – requiere una sola sesión de tratamiento normalmente

    Inconvenientes del láser ablativo clásico
    – solo se puede emplear en muy limitadas ocasiones
    – requiere gran experiencia por parte del profesional
    – se forma una nueva herida donde existía la cicatriz
    – es la técnica con más riesgos: infección, cicatrización anómala…
  • LÁSER DE KTP Y DE NEODIMIO. Los láseres de KTP de 532 nm y de neodimio de 1.064 nm impactan selectivamente en la hemoglobina de los vasos sanguíneos, por lo que son útiles en cicatrices recientes de color rojizo. El uso de estos láseres en fases precoces de la cicatrización puede evitar tratamientos más complejos en un futuro, reduce la proliferación excesiva de fibroblastos y la síntesis anómala de colágeno. Puedes obtener más información sobre estas modalidades de tratamiento aquí para el láser de KTP y aquí para el láser de neodimio. Son capaces de mejorar la coloración y la textura de las cicatrices, y se pueden combinar con otros métodos como la crioterapia, la inyección intralesional u otros dispositivos láser. Consiguen eliminar las telangiectasias que puede provocar la inyección de corticoides como efecto secundario. Se trata de un tipo de láser muy específico que solo tienen a disposición centros especializados, por lo que el coste del tratamiento no es reducido.

    Ventajas del láser de KTP y neodimio
    – muy útiles para cicatrices recientes y rojizas
    – no ocasionan molestias intensas durante la sesión
    – pueden ahorrar tratamientos si se aplican precozmente
    – son combinables con otras opciones
    – reducen la proliferación de fibroblastos y colágeno

    Inconvenientes del láser de KTP y neodimio
    – solo se puede emplear en cicatrices recientes
    – son dispositivos caros y solo están disponibles en centros especializados
Los láseres de KTP y de neodimio son dispositivos muy avanzados tecnológicamente que han demostrado eficacia en las cicatrices recientes y rojizas.

Enfoque terapéutico de las cicatrices hipertróficas y de los queloides: VÍDEO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS CICATRICES CON LASER

Enfoque terapéutico de las cicatrices hipertróficas y de los queloides: Conclusión 

  • La evaluación de una cicatriz debe tener lugar durante los primeros tres meses idealmente.
  • El tratamiento quirúrgico de las cicatrices hipertróficas y de los queloides no es una opción planteable en la mayoría de ocasiones, a menos que la cicatriz esté sometida a tensión.
  • Los queloides y las cicatrices hipertróficas se pueden beneficiar de distintas opciones terapéuticas dependiendo del momento evolutivo de las mismas y de las preferencias del paciente.
  • El tratamiento de las cicatrices hipertróficas y de los queloides siempre incluye la combinación de distintas técnicas, empezando por las más sencillas y económicas que ofrezcan un mejor resultado.
  • Algunos tipos de cicatrices específicas (rojas, en zonas de tensión, por quemaduras) pueden requerir un tratamiento más concreto (láser de KTP/neodimio, toxina botulínica, láser fraccionado ablativo, respectivamente).
  • Es conveniente que las cicatrices hipertróficas y queloides sean valoradas por un profesional especializado en esta materia para poder ofrecer el más amplio abanico de posibilidades en el momento oportuno. Consejos genéricos del cuidado de cicatrices pueden no ser suficientes en muchas ocasiones.

Enfoque terapéutico de las cicatrices hipertróficas y de los queloides: REFERENCIAS

· Eilers RE Jr, Ross EV, Cohen JL, Ortiz AE. A Combination Approach to Surgical Scars. Dermatol Surg. 2016 May;42 Suppl 2:S150-6.

Pulse aquí para más información sobre el tratamiento de cicatrices y queloides con láser.

Pulse aquí si desea conocer más detalles sobre el tratamiento con laser de las cicatrices de acné.

Pulse aquí si desea conocer más detalles sobre el tratamiento con laser KTP de las cicatrices y los queloides.

Pulse aquí si desea conocer más detalles sobre el tratamiento con laser de neodimio YAG de las cicatrices hipertróficas y queloides.

Comparte este artículo

Share on linkedin
LinkedIn
Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on email
Email

¿Necesitas renovar una
receta médica?

Si ya eres paciente del Dr. Didac Barco, ahora puedes renovar tu receta de forma online y así ahorrar visitas innecesarias a la clínica.