Melanoma

Melanoma

¿Qué es un melanoma?

Es el cáncer derivado de los melanocitos, las células que dan el color a la piel. Se trata de un tumor de comportamiento agresivo, que posee una rápida tendencia a crecer localmente y a expandirse a otros órganos (metástasis), con una mortalidad resultante notable si no se diagnostica de forma temprana.

¿Es un tumor muy frecuente?

Por fortuna, estadísticamente supone sólo el 4% de los tumores cutáneos, pero es el principal causante de muertes por un cáncer de piel (6 de cada 7 muertes por este motivo están ocasionadas por el este tipo de cáncer).

Su incidencia aumenta anualmente un 3-7%, especialmente en personas jóvenes; y su mortalidad en España también es ascendente en los últimos 70 años.

¿Por qué aparece?

El factor de riesgo principal para padecer un melanoma es el antecedente de quemaduras solares durante la infancia y la juventud (multiplica por más de dos su probabilidad) y las exposiciones solares intermitentes (multiplica casi por dos su probabilidad).

La radiación ultravioleta del Sol o de las cabinas bronceadoras ocasiona errores en el material genético de los melanocitos (mutaciones) que, cuando llegan a un límite, pueden ocasionar la proliferación descontrolada de células anormales.

Además del hábito solar, existen otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de padecer un este tumor:

· Fototipo. Se trata de la tendencia de la piel a la quemadura solar y su capacidad para broncearse. Está determinado genéticamente. Los fototipos claros que se queman fácilmente con la exposición solar (I y II) tienen un riesgo 3 veces superior que los fototipos oscuros de padecer un melanoma.

· Color del pelo y de los ojos. Las personas rubias, pelirrojas, con ojos claros, y con tendencia a tener efélides (“pecas”) tienen un riesgo superior de sufrir un melanoma.

· Presencia de lunares. Tener un número elevado de nevus melanocíticos (lunares y pecas) es un factor de riesgo para este tipo de cáncer, en especial si estos nevus son displásicos (atípicos) –en este caso el riesgo puede multiplicarse hasta por diez–.

· Antecedentes familiares de cáncer. La historia familiar de melanoma, cáncer de páncreas o mama aumenta el riesgo.

· Historia personal de melanoma. La probabilidad de tener un segundo es del 3-6%.

¿Qué aspecto tiene?

Aunque existen cuatro tipos y cada uno tiene sus particularidades, podemos aceptar que el aspecto de un melanoma es el de una mácula (mancha) o pápula (lesión sobreelevada) de coloración marrón-negra-rojizairregular y de crecimiento progresivo. Los signos clínicos más habituales son la coloración negra y el crecimiento.

¿Dónde puede aparecer?

Puede aparecer en cualquier localización donde existan melanocitos. Esto implica que principalmente será en la piel, aunque también puede situarse en las mucosas oral o genital, las uñas, el ojo, el tracto gastrointestinal o las leptomeninges (sistema nervioso central).

¿Qué tipos hay?

Existen cuatro tipos principales:

· De extensión superficial. Es el más frecuente (70%). Acostumbra a aparecer en la 4ª-5ª década de la vida en áreas expuestas intermitentemente al Sol, como la espalda en el hombre y las piernas en la mujer. En la mitad de los casos se forma sobre un lunar antiguo, la mitad restante aparecen sobre piel sana. Su aspecto es el de una mancha irregularmarronácea-negra, de crecimiento progresivo. En su desarrollo, inicialmente se expande de forma radial durante un tiempo indefinido de meses o años, y más tarde empieza la fase de crecimiento vertical, que determinará su poder invasivo y pronóstico. Si se siagnostica en la fase de crecimiento radial y sólo afecta la capa más alta de la piel (epidermis), se trata de un melanoma in situ, que carece de capacidad invasiva y cuyo pronóstico es excelente.

· Nodular. Su frecuencia es del 15-20%, y es más habitual en varones y en el tronco. Se manifiesta como una pápula (lesión sobresalida) de crecimiento rápido, que puede ser negra o roja (melanoma amelanótico). La variedad nodular es la de peor pronóstico, ya que no posee fase de crecimiento radial sinó que desde su inicio se desarrolla verticalmente. No es raro que se ulcere y sangre.

· Sobre lentigo maligno (melanosis de Dubreuilh). Frecuencia del 5-10%. Es la forma típica de ancianos. Suele situarse en áreas de exposición solar crónica (característicamente en la cara), manifestándose como una mancha marrón negruzca de muy lento crecimiento radial en años o décadas –lentigo maligno o melanoma in situ–. Transcurrida esta fase, se forma el melanoma invasivo sobre el lentigo maligno.

· Lentiginoso acral. Corresponde al 10% de este tipo de cáncer de piel en la raza blanca, pero es el más frecuente en la raza negra y asiática. Se sitúa en las palmas o las plantas, manifestándose como una mancha marronácea o negra mal definida que progresivamente se extiende hasta formar nódulos. Es posible que se sitúen en el lecho y/o matriz ungueal.

Imagen clínica de un melanoma in situ

¿Qué se puede hacer para reducir el riesgo?

La medida más importante es, sin duda, la protección frenta a la radiación ultravioleta natural (Sol) y articificial (cabinas bronceadoras de UVA). Esta se realiza mediante el uso de protectores solares químicos y físicos y con medidas higiénicas en cuanto al hábito solar. Encontrará información detallada aquí.

Resulta imprescrindible realizar controles periódicos con Dermatología de los lunares y pecas, y consultar de forma preferente cuando aparezca una lesión cutánea con signos alarmantes (clique aquí para más información).

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico fetén se realiza mediante la exéresis de la lesión y su estudio al microscopio óptico. La biopsia de una lesión sospechosa de este tipo de cáncer debe realizarse de forma completa siempre que lo permita la localización: esto implica sacar toda la lesión y no sólo una pequeña muestra de la misma. De esta forma se puede estudiar el espesor de la lesión, que indicará su pronóstico y su tratamiento.

Sin embargo, el dermatólogo experimentado en numerosas ocasiones puede sospechar o diagnosticarlo mediante la dermatoscopía. Esta prueba consiste en la observación de la lesión mediante una lente de aumento con luz polarizada, que permite distinguir signos suggerentes o definitorios de melanoma de forma totalmente inocua. Aunque la dermatoscopía permita diagnosticarlo, la exéresis de la lesión es absolutamente obligatoria para estudiar su grosor, ya que es éste el que determina la conducta terapéutica.

Imagen dermatoscópica de un melanoma

¿Qué pruebas diagnósticas se piden?

En primer lugar es estrictamente necesaria su extirpación completa y su estudio histológico al microscopio, ya que dictarán la conducta terapéutica y el pronóstico del mismo.

Su dermatólogo valorará entonces si es necesario pedir alguna prueba complementaria adicional, como el estudio de los ganglios linfáticos de la zona, una ecografía abdominal, una radiografía de tórax, una analítica sanguínea o alguna otra prueba que se considere oportuna para completar el estudio del caso especiífico. Las pruebas diagnósticas suelen pedirse de forma rutinaria a modeo de screening, para comprobar si la enfermedad está localizada en la piel o si se ha extendido a otros tejidos distantes.

¿Cómo se trata?

Su tratamiento depende del espesor de la lesión (índice de Breslow, indicado en milímetros), ya que éste se relaciona directamente con la capacidad invasiva del tumor. Por este motivo, la exéresis completa de la lesión es parte imprescindible del diagnóstico y constituye la primera etapa del tratamiento.

Una vez extraída la pieza, se observa al microscopio, se mide su espesor (índices de Breslow y de Clark) y se determinan otros criterios pronósticos secundarios: índice de replicación de las células (mitosis), invasión de estructuras nerviosas o vasculares, presencia de ulceración o de regresión…

En función del índice de Breslow y de las características comentadas, se procede a la ampliación de los márgenes de seguridad quirúrgicos alrededor de la lesión extirpada para reducir la probabilidad de una recaída local. La amplitud de estos márgenes dependen del índice de Breslow de la lesión.

Asimismo, si el melanoma es de un espesor suficiente, debe estudiarse también el ganglio centinela. Éste es la primera estación donde tendría lugar una hipotética diseminación, ya que recoje todo el drenaje de la zona de piel donde asentaba el tumor primario. El estudio del ganglio centinela permite saber si el tumor en estudio es una enfermedad sólo local o ha provocado alguna metástasis en el sistema linfático. De resultar positivo, es necesario proceder a un vaciado ganglionar completo del territorio.

En casos de tumores con un índice de Breslow mayor de 4 mm o una afectación ganglionar resecada, se suele emplear el interferón alfa, una tipo de terapia inmunológica que intenta la formación de anticuerpos contra las células tumorales.

En esencia, el esquema terapéutico clásico del melanoma es el que sigue:

Aunque este sería un diagrama estándar, cada paciente es sometido a una evaluación personalizada y las maniobras diagnóstico-terapéuticas pueden variar.

Cabe remarcar, además, que en la terapia de este tipo de cáncer cada vez se realizan más avances en la terapia inmunológica y genética en hospitales de referencia. Consulte con su dermatólogo para obtener mayor información.

¿Quién es el médico que lo diagnostica y trata?

Idealmente tiene que ser un dermatólogo experimentado en dermatoscopía y con habilidades quirúrgicas en su extirpación y, si procede a la del ganglio centinela. Es habitual que el tratamiento de este tipo de cáncer de piel se realice mediante un comité médico multidisciplinar que incluya a distintos especialistas como dermatólogos, oncólogos, radiólogos, patólogos y/o cirujanos plásticos. El enfoque global siempre resulta positivo para el paciente.

REFERENCIAS
· Guía de prevención y tratamiento del melanoma de la Generalitat Valenciana. 2.006.

AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Leo Barco por las imágenes clínicas. Consulte su atlas de dermatología online.

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