Tratamiento de la cicatriz por cesárea con láser

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Cicatriz de cesárea: ¿por qué puede evolucionar a un queloide o a una cicatriz hipertrófica?

La incisión de una cesárea puede transformarse con frecuencia en una cicatriz hipertrófica o un queloide. La cicatriz hipertrófica tiene un volumen excesivo respecto al necesario para reparar el tejido, pero no rebasa los límites de la herida. El queloide, contrariamente, sobrepasa los límites de ésta y suele produce molestias (dolor, picor). La formación de este tipo de cicatrices depende de varios factores: el tipo de herida (quirúrgica y limpia, o traumática y sucia); la zona donde asienta la herida (más riesgo en el tórax o la parte alta de la espalda); la capacidad intrínseca del paciente de cicatrizar; la raza del paciente (más riesgo en afroamericanos); y el cuidado tópico de la cicatriz, entre otros. El área donde se practica la incisión de la cesárea, por encima del pubis, es una zona con una relativa baja densidad de folículos pilosos. Los folículos son precisamente el reservorio a partir del cual se reclutan las células que formarán la nueva cicatriz. Si estos reservorios son menos abundantes, la probabilidad de que aparezca una cicatriz anómala es superior. Cabe remarcar, también, que la zona púbica es una área de inserción de un gran número de músculos y tractos fibrosos abdominales. Como hay un número elevado de fuerzas de tensión en la zona, la cicatrización se puede ver comprometida. Si recordamos, además, que la piel abdominal ha sido sometida a una gran distensión por el embarazo, comprenderemos que las condiciones cutáneas no son las óptimas para que se dé un proceso de cicatrización ideal.

Los bordes de un queloide sobrepasan claramente los de la herida inicial. En el caso de las cicatrices hipertróficas, no.

¿Qué tratamiento se recomienda para la cicatriz de la cesárea?

Si en las primeras semanas se observa un crecimiento excesivo del tejido cicatricial es recomendable emplear parches de silicona para que la presión que ejerce intente contener el crecimiento de la cicatriz. El paso posterior suele ser la aplicación de crioterapia (nitrógeno líquido) con o sin infiltración local de corticoides. En las cicatrices hipertróficas y en los queloides no existe la señal fisiológica de ‘stop’ en la cicatrización cuando la herida llega al nivel de superficie de la piel: la inflamación persiste y el proceso de cicatrización continua indefinidamente. Los corticoides son antiinflamatorios y actúan facilitando la señal de parada en el proceso cicatricial, por lo que suelen ser efectivos para tratar este tipo de cicatrices. Si con estas medidas el tratamiento es insuficiente, se recomienda emplear los láseres.

Aquí tienes más información sobre un algoritmo terapéutico de las cicatrices hipertróficas y de los queloides.

¿Qué láseres se utilizan para tratar la cicatriz de cesárea?

Hay dos tipos de sistemas lumínicos que tienen interés para tratar la cicatriz de una cesárea. En una primera fase, cuando la cicatriz todavía está roja y muy vascularizada (capilares), se pueden emplear láseres que actúan en los vasos sanguíneos: el de colorante pulsado, el de KTP, el de neodimio o la luz pulsada. Estos dispositivos eliminan los vasos sanguíneos excesivos y favorecen que el aporte de sustancias pro-inflamatorias aberrantes llegue a la cicatriz. Tienen eficacia sobre el volumen de la cicatriz y sobre el color de la misma. Una vez pasada la fase inflamatoria de la cicatriz, los láseres vasculares tienen poca acción.

Tienes más información sobre el láser de KTP para tratar cicatrices aquí; y sobre el de neodimio, aquí.

En una segunda fase, en la que la cicatriz ya tiene un volumen excesivo, el objetivo del tratamiento va dirigido a reorganizar el colágeno aberrante y a fabricar uno nuevo de mayor calidad. Los láseres que reorganizan el colágeno de forma más efectiva son los fraccionados ablativos (pulsa aquí) y no ablativos (aquí). Estos dos dispositivos impactan en la dermis (la parte intermedia de la piel, donde asienta el colágeno) y favorecen que se fabrique un colágeno nuevo más resistente, que ocupe menos volumen, y también reordenan las fibras de colágeno antiguo para reducir el grosor y rigidez de la cicatriz.

En una primera fase, mientras la cicatriz es roja y reciente, resultan más útiles los láseres vasculares. Una vez la cicatriz es madura y de color piel, la respuesta es mejor con los láseres fraccionados.

¿Qué diferencia hay entre el láser fraccionado ablativo y no ablativo para tratar la cicatriz de una cesárea?

El láser fraccionado ablativo crea pequeñas columnas de tejido evaporado, que son un estímulo muy potente para la neocolagenogénesis. Su eficacia y eficiencia son mayores que las del láser no ablativo (requiere menos sesiones), aunque provoca la formación de micro-costras que caerán en los próximos 7 – 14 días. El láser fraccionado no ablativo no forma costras sino que simplemente calienta el tejido cicatricial. Después de la sesión se observa rojez e hinchazón de la zona que dura unas horas o pocos días. Pese a esta ventaja, la eficiencia del láser no ablativo es notablemente inferior en términos generales. En algunos estudios comparativos se ha observado que el no ablativo es más efectivo para disminuir la rojez de la cicatriz y el ablativo lo es más para reducir el grosor y dureza de la misma.

¿Cuántas sesiones de láser se requieren para tratar la cicatriz de una cesárea?

El número de sesiones dependerá de la capacidad del paciente para formar colágeno nuevo; de los láseres que empleemos y del volumen inicial de la cicatriz. Por lo general, si solo se utiliza el láser fraccionado no ablativo es necesario realizar 8 – 12 sesiones de tratamiento. Si se combinan el láser ablativo y el no ablativo suele ser suficiente con unas 6 – 10 en cicatrices de gran espesor.

Cuanto más precoz es el tratamiento, mejor será la respuesta terapéutica y menos sesiones de láser se requerirán.

¿Qué mejoría cabe esperar con el tratamiento láser?

Teniendo en cuenta los factores comentados anteriormente, el aspecto y textura de la cicatriz por cesárea pueden mejorar entre el 30 y el 70%. Estos resultados siempre están sujetos a la variabilidad propia en la capacidad individual de formar nuevo colágeno.

Caso clínico de cicatriz por cesárea tratado con 6 sesiones de láser fraccionado no ablativo.

REFERENCIAS

· Eilers RE Jr, Ross EV, Cohen JL, Ortiz AE. A Combination Approach to Surgical Scars. Dermatol Surg. 2016 May;42 Suppl 2:S150-6.

· Koike S, Akaishi S, Nagashima Y, Dohi T, Hyakusoku H, Ogawa R. Nd:YAG Laser Treatment for Keloids and Hypertrophic Scars: An Analysis of 102 Cases. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015 Jan 8;2(12):e272.

· Cassuto DA, Scrimali L, Siragò P. Treatment of hypertrophic scars and keloids with an LBO laser (532 nm) and silicone gel sheeting. J Cosmet Laser Ther. 2010 Feb;12(1):32-7.

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