Tratamiento de las lesiones vasculares con láser y luz pulsada

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¿Qué son las lesiones vasculares y como es el tratamiento de las lesiones vasculares con láser y luz pulsada?

Entendemos por lesión vascular cualquier manifestación cutánea que tiene su origen en un vaso sanguíneo, ya sea normal, aberrante o patológico. Entre las lesiones vasculares más frecuentes destacan las siguientes (no se incluyen los subtipos):

Determinados láseres y la luz pulsada intensa filtrada pueden impactar selectivamente en la hemoglobina contenida en la sangre de los vasos. El impacto de esa energía lumínica en el vaso produce un colapso en sus paredes y éste se cierra o se atenúa, mejorando el aspecto clínico de la lesión vascular.

¿Qué lesiones vasculares se pueden tratar con láser o con luz pulsada intensa?

Las lesiones vasculares que más frecuentemente se tratan con sistemas lumínicos son las siguientes:
· Telangiectasias (“capilares rotos”)
· Rosácea (cuperosis)
· Araña vascular
· Lago venoso
· Punto rubí (angioma senil)
· Poiquilodermia de Civatte
· Granuloma piogénico
· Hemangioma infantil
· Malformación capilas (mancha en Vino de Oporto)
· Angiofibroma
· Varículas, arañas vasculares y capilares de las piernas
· Cicatrices hipertróficas y queloides
· Angioqueratomas

Las telangiectasias son la lesión vascular más frecuente en el ser humano, y tiene aspecto de ‘capilares rotos’ típicamente situados en el rostro y/o el escote.

Tratamiento de las lesiones vasculares con láser y luz pulsada: qué tipos de láseres se emplean.

Se pueden emplear láseres que específicamente impactan dentro de los vasos sanguíneos (hemoglobina) o bien inespecíficos, que sencillamente destruyen el tejido cutáneo (CO2 o erbio ablativo). De entre el primer grupo destacan el láser de KTP (532 nm), el de colorante pulsado (585-595 nm) y el de Nd:YAG (1.064 nm). La luz pulsada no es un láser, pero si se filtra técnicamente, puede incidir en la hemoglobina y también resulta útil para tratar las lesiones vasculares.

¿Cuál es el mejor láser para tratar específicamente cada lesión vascular?

A continuación comentaremos, según las guías de la Sociedad Europea de Dermatología para el Láser (SEDL), los tratamientos óptimos con láser para las distintas lesiones vasculares, según su grado de evidencia científica entre paréntesis. No hablaremos acerca de los hemangiomas infantiles debido a su especificidad de tratamiento y al advenimiento, hace ya unos años, de los betabloqueantes orales, que cambiaron la concepción de terapia de este tipo de tumores benignos.

Antes y después del tratamiento de lesión vascular en el escote con láser de KTP.

· TELANGIECTASIAS Y ERITEMA DIFUSO FACIALES. También se pueden denominar popularmente ‘capilares rotos’ de la cara y cuperosis facial. Las telangiectasas o capilares pueden ser simples (lineales), arboriformes (arañas), puntiformes o papulares (“grano”). Son frecuentes en la nariz, en las mejillas y en la barbilla, y poseen un diámetro de entre 0.1 – 1 mm.

Distintos estudios han confirmado la eficacia del láser de colorante pulsado, de KTP y de la luz pulsada para las telangiectasias faciales, con respuestas de aclaramiento del 50 – 90% con 1 – 3 sesiones. Otros láseres como el de alexandrita de pulso largo o de neodimio de pulso ultracorto pueden incurrir en más riesgos.

Antes/después de telangiectasias nasales tratadas con una sesión de láser de KTP.

Se recomiendan los dispositivos de longitud de onda corta (KTP, colorante pulsado y luz pulsada) para las telangiectasias más finas o para la rojez difusa. Para vasos más profundos, azulados o gruesos es preferible emplear otros de longitud de onda superior (p.e., neodimio de 1.064 nm).

Pulsa aquí para más información sobre el tratamiento de los capilares faciales con láser.

Para las telangiectasias y el eritema difuso faciales, la SEDL recomienda tratarlos con láseres o luz pulsada (grado 1-A). Como primera opción se recomienda el uso de láser de colorante pulsado, de KTP o la luz pulsada (grado 1-A). Si no consiguen el efecto deseado, se puede probar el uso de láser de Nd:YAG o diodo (grado 1-B).

El enfriamiento de la epidermis durante el procedimiento reduce las molestias y el riesgo de dañar la epidermis, por lo que se recomienda su aplicación durante el tratamiento (grado 1-B). Algunos dispositivos láser poseen un cabezal de contacto con la piel que está continuamente refrigerado. Adicionalmente, se puede aplicar un gel ecográfico frío sobre la superficie de la piel para disminuir aún más la temperatura y aumentar la seguridad.

Algunos dispositivos láser, como el Cutera Excel V™, disponen de un cabezal de zafiro refrigerado a 5ºC que incrementa la seguridad y confort del procedimiento.

· ROSÁCEA. Es habitual que los pacientes con rosácea refieran sensación de flushing (rojez transitoria) o cuperosis (rojez permanente), causados por una vasodilatación excesiva de los capilares dérmicos. Es conocido que esta rica estructura vascular se relaciona con un progreso de las lesiones inflamatorias y de la enfermedad, por lo que su eliminación mejora el pronóstico de la rosácea. El único tratamiento disponible para eliminar estos capilares es el láser o la luz pulsada, ya que las terapias tópicas no son efectivas. Pulsa aquí para más información sobre el tratamiento de la rosácea con láser.

La cuperosis y el flushing de la rosácea se pueden tratar de forma efectiva y segura con láser de colorante pulsado, KTP y/o luz pulsada (grado 1-A). Existe menor evidencia para apoyar el uso del láser de neodimio para esta indicación (grado 1-C).

Las telangiectasias son las responsables de la cuperosis y del flushing presentes en la rosácea. Solo se pueden tratar con láseres vasculares o luz pulsada.

· HEMANGIOMA ARACNIFORME. Se trata de una telangiectasia central gruesa de donde parten numerosas ramas radiales más finas. Son especialmente frecuentes en niños, cerca de la nariz o de los ojos. No es raro que se necesite más de una sesión para eliminar la lesión totalmente, ya que el vaso central es de alto flujo.

Para el tratamiento de los hemangiomas aracniformes, la SEDL recomienda utilizar láser de neodimio de pulso de milisegundos (1.064 nm), láser de KTP (532 nm), láser de colorante pulsado de pulso largo (585 – 595 nm) o bien luz pulsada con una evidencia de grado 1-B.

· POIQUILODERMIA DE CIVATE. Está provocada por la exposición solar crónica y suele ser muy resistente al tratamiento. Se caracteriza por la presencia de una piel atrófica con manchas rojizasblanquecinas y marrones. Es característica en la zona de los laterales del cuello y en el escote. Normalmente requiere varias sesiones de tratamiento para obtener una mejoría notable. Es recomendable reducir un 20-30% la energía del láser en zonas delicadas para reducir el riesgo de quemaduras, evitar la superposición de disparos y emplear spots de disparo amplios (p.e., 10 mm).

Para el tratamiento de la poquilodermia de Civatte se pueden emplear la luz pulsada, el láser de KTP de 532 nm i el láser de colorante pulsado de pulso largo (grado de evidencia 2-B).

La poiquilodermia es característica de los laterales del cuello, y consiste en la aparición de atrofia cutánea, telangiectasias y trastornos de la pigmentación.

· GRANULOMA PIOGÉNICO. Se trata de tumoraciones vasculares benignas, normalmente exofíticas, ulceradas y que sangran. Habitualmente aparecen en niños. Aunque pueden tratarse con exéresis quirúrgica, crioterapia, electrocoagulación, los láseres de colorante pulsado, de CO2 y de neodimio pueden ser útiles (recomendación grado 1-C).

· LAGOS VENOSOS. Son dilataciones localizadas de las vénulas. Son prácticamente exclusivos de los labios. Responden a la exéresis quirúrgica, la crioterapia, la luz pulsada, el láser de colorante pulsado, el de neodimio y el de CO2, entre otras opciones. La opción más rápida y segura es el láser de neodimio de pulso largo de 1.064 nm (grado de evidencia 1-C).

· PUNTO RUBÍ O ANGIOMA SENIL. Es la lesión vascular benigna más frecuente en el ser humano a partir de cierta edadAquí puedes obtener más información acerca de su morfología. Se pueden eliminar con láser de KTPneodimiocolorante pulsado y con luz pulsada (grado 1-C). En general, con el láser de neodimio se requiere una sola sesión para su completa eliminación, aunque este dispositivo puede resultar más molesto que el láser de KTP.

Los puntos rubí son la lesión vascular benigna más frecuente a partir de los 40 años de edad.

· MALFORMACIONES CAPILARES (MANCHA EN VINO DE OPORTO). Afectan hasta al 0.5% de los recién nacidos. Inicialmente se trata de lesiones planas (máculas) y sobre los 30 años pueden empezar a ganar volumen (hipertrofia). El tratamiento estándar hasta la fecha ha sido el láser de colorante pulsado de pulso largo, y debe tenerse presente que hasta un 20% de las manchas en vino de Oporto son resistentes a esta terapia a partir de la 7ª-10ª sesión de láser. Es excepcional que desaparezcan completamente aún presentando con buena respuesta al tratamiento.

Si se inicia el tratamiento de las lesiones vasculares con láser y luz pulsada antes del año de edad es posible prevenir la progresión de la malformación capilar e incluso hacerla desaparecer completamente, ya que los vasos sanguíneos suelen ser más superficiales en estas condiciones. Sin embargo, aunque hay autores que recomiendan el tratamiento precoz, existen estudios que no apoyan esta conducta y constatan una posible neovascularización de la lesión en el transcurso del tiempo una vez tratada. Los niños de más de un año y medio o aquellos que tengan malformaciones capilares grandes requieren anestesia general en cada sesión.

La SEDL recomienda el tratamiento precoz de las manchas en vino de Oporto, cada 2-3 semanas, cuando se emplea el láser de colorante pulsado. Se necesitan numerosas sesiones de terapia láser, hasta que la malformación capilar deje de mostrar respuesta tras cada sesión (grado 1-C).

El grado de respuesta depende de varios parámetros. Las lesiones rosada suelen responder menos que las rojas. Las malformaciones capilares con pápulas y nódulos necesitan pulsos de energía más largos y de mayor longitud de onda. Las manchas en vino de Oporto menores de 20 cm2 suelen responder mejor que las de mayor tamaño. Las malformaciones capilares de la cabeza y del cuello (excepto las del área V2 del rostro) responden mejor que las de cualquier otra localización, en especial las de las extremidades distales.

Como primera opción para el tratamiento de las malformaciones capilares (mancha en vino de Oporto), la SEDL recomienda el uso del láser de colorante pulsado, aunque las lesiones superficiales también responden satisfactoriamente al láser de KTP y a la luz pulsada (grado 1-C).

Para aquellas malformaciones capilares resistentes o hipertróficas se recomienda emplear láser de neodimio de pulso largo, el de alexandrita, el de diodo o la luz pulsada.

Es posible que sea necesario el tratamiento de mantenimiento de por vida, con alguna sesión de láser al año o cada cierto periodo de tiempo. Por lo general, las malformaciones capilares suelen aclararse un 50% de media. Aquellas manchas en vino de Oporto asociadas al síndrome de Sturge-Weber o al de Klippel-Trenaunay no responden tan satisfactoriamente como las esporádicas.

Las manchas en vino de Oporto son malformaciones capilares: un exceso de estructuras vasculares congénitas que con los años pueden ir aumentando de volumen.

· TELANGIECTASIAS, ARAÑAS VASCULARES Y VARÍCULAS DE LAS PIERNAS. La eficacia de los sistemas de luz es menor para tratar las lesiones vasculares de las piernas en comparación con las faciales. La variabilidad del grosor, el flujo, la profundidad y el tipo de vaso hacen que éstos sean más difíciles de tratar. El parámetro que determina el tipo de láser a emplear es el diámetro del vaso diana.

Para los vasos menores de 1 mm de diámetro pueden emplearse de forma efectiva y segura los láseres de menos de 600 nm de longitud de onda (KTP y colorante pulsado, principalmente). Para los mayores de 1 mm se recomiendan longitudes de onda superiores (Nd:YAG, alexandrita o diodo) y pulsos de 1 – 50 ms. Durante el tratamiento, es esencial enfriar la epidermis para reducir el riesgo de efectos adversos.

Las arañas vasculares y varículas de las piernas de menos de 1 mm de diámetro se tratarán con láser de KTP o de colorante pulsado (grado 1-A). Como alternativa se puede emplear la luz pulsada (grado 1-C). Otros tipos de láseres son secundarios para lesiones vasculares de este diámetro.

Dispones de más información sobre el tratamiento de las arañas vasculares y las varículas de las piernas con láser de KTP aquí y con láser de neodimio aquí.

Cuando se emplee el láser de neodimio es recomendable configurar spots de 3 – 8 mm, pulsos de 30 – 60 ms y fluencias de entre 250 – 600 J/cm2. Solo se hará superposición leve de pulsos con spots de 3 mm, trabajando con el de 8 mm se contraindican.

REFERENCIAS

· Adamič M, Pavlović MD, Troilius Rubin A, Palmetun-Ekbäck M, Boixeda P. Guidelines of care for vascular lasers and intense pulse light sources from the European Society for Laser Dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Sep;29(9):1661-78.

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