Tratamiento del melasma

melasma

¿Qué es?

Se trata de una alteración de la pigmentación cutánea que se manifiesta como una mácula (mancha) de color marrón, de bordes geográficos bien definidos y que asienta en zona expuestas a la luz solar, principalmente en la cara: área frontal, mejillas y zona supralabial.

¿Por qué aparece?

La causa exacta por la cual aparece es desconocida, aunque se sospecha un papel fundamental de las hormonas sexuales, ya que el 90% de las personas con melasma son chicas en su edad reproductiva y son frecuentes los antecedentes de embarazo, toma de anticonceptivos o la realización de terapias hormonales previas.

Asimismo existe una predisposición étnica, puesto que la mayoría de pacientes con ella tienen origen asiático o hispánico y es excepcional que aparezca en pieles claras (fototipos inferiores al III). Asimismo, la radiación ultravioleta y la exposición solar juegan también un papel fundamental en su origen: con la exposición esta alteración de la pigmentación empeora claramente y viceversa.

Cualquiera que sea su origen, el producto final es un depósito de pigmento (melanina) en las capas superficiales y medias de la piel (epidermis y dermis), dentro de unas células denominadas macrófagos. Asimismo, los depósitos de pigmento normales de los melanocitos, los melanosomas, están aumentados de tamaño.

¿Qué tipos hay?

Se clasifica principalmente en tres categorías, dependiendo de la profundidad del pigmento: superficial, profundo o mixto. Para saber qué tipo es el que padece cada paciente basta con que el dermatólogo ilumine la zona con una lámpara de Wood, que permite resaltar la melanina epidérmica. Los melasmas superficiales poseen una mejor respuesta terapéutica, con lo que la exploración con luz de Wood resulta fundamental en la primera visita.

Exploración de un melasma con la lámpara de Wood

¿Cómo se trata?

La medida más importante y condición indispensable para que no empeore es una estricta protección frente a la exposición solar. Se debe evitar la exposición solar directa y es necesario emplear barreras físicas (sombrero, gafas de sol, sombrilla) y químicas (protectores solares con un factor mínimo de 50). Asimismo, no se recomiendan las fuentes artificiales de UVA. Sin protección solar es imposible que mejore. En la actualidad existen protectores solares que añaden además algunas moléculas antioxidantes o despigmentantes, como la vitamina C o derivados de la vitamina A.

El segundo escalón terapéutico es el uso de tratamientos tópicos despigmentantes. De entre ellos destacan la hidroquinona, el ácido azelaico, el ácido kójico y la arbutina. En general estos principios activos se suelen mezclar con otras moléculas que realicen un peeling suave (tretinoína, ácido glicólico) y que posean un efecto antiinflamatorio (prednicarbato, acetónido de triamcinolona), en las denominadas fórmulas de tratamiento triple.

Los siguientes escalones son más variables y deben personalizarse para cada paciente, ya que la respuesta a los mismos depende del tipo de melasma y piel. En ocasiones, el resto de opciones terapéuticas poseen cierto riesgo de empeoramiento por causar hiperpigmentación residual, con lo que se debe ser extremadamente cauto.

Pueden resultar útiles los peelings químicos de ácido glicólico, que se realizarán con cuidado y siempre en combinación con preparados despigmentantes para reducir el riesgo de hiperpigmentación residual. Otros peelings como los de ácido salicílico, láctico o la solución de Jessner no han demostrado ninguna eficacia en su tratamiento. Una opción terapéutica con resultados favorables es la práctica periódica de mascarillas de tretinoína en la consulta del dermatólogo, que presentan una tolerancia excelente y resultados positivos.

Finalmente, existe el campo del tratamiento con dispositivos de luz y láser, que comentaremos a continuación.

¿Cómo se realiza el tratamiento con láser?

Existen numerosos dispositivos de luz que han sido aplicados para tratarlo. En referencia a éstos, cabe ser cauto con su uso, ya que algunos de ellos han mostrado una tendencia a empeorar las lesiones por hiperpigmentación residual tras el proceso inflamatorio inducido. Así, los dispositivos que han mostrado eficacia en el tratamiento del melasma son la luz pulsada de longitud de onda más profunda y el láser fraccionado no ablativo de erbio. Pese a no ser tratamientos definitivos sí consiguen, en combinación con otras terapias, índices de mejoría importantes con una excelente tolerancia en las pacientes.

El láser fraccionado no ablativo se muestra especialmente útil ya que con sesiones muy suaves y espaciadas en el tiempo permiten un mayor control de la hiperpigmentación con un perfil de seguridad muy elevado.

 

Melasma tratado con una sola sesión de láser fraccionado no ablativo

¿Cuál es el tratamiento de mantenimiento?

Resulta esencial la fotoprotección frenta a la radiación solar. Asimismo es posible emplear tratamientos tópicos suaves mediante el uso frecuente de preparados combinados de vitamina C, despigmentantes y sustancias que realicen un peeling suave. Periódicamente resulta beneficioso practicar mascarillas de tretinoína en consulta y/o sesiones esporádicas de láser fraccionado no ablativo.

Antes y después de paciente con melasma.

PREGUNTAS FRECUENTES

¿Se elimina completamente con el tratamiento?

Desafortunadamente, no. Es posible conseguir mejorías muy importantes con una difuminación prácticamente completa de la mancha, pero la tendencia a la reaparición se mantiene durante años. Esto obliga a emplear fotoprotección de forma estricta y realizar algún tratamiento estético esporádico con mascarillas o láser en la consulta del dermatólogo.

Si lo tengo, ¿nunca más podré tomar el Sol?

Se tiene que ser consciente que el principal factor externo que lo empeora es la radiación ultravioleta artificial y natural. Por este motivo no se recomienda la exposición solar. No obstante, es posible disfrutar del Sol con responsabilidad: empleando protección física y química.

¿Aparece como signo de alguna enfermedad?

La gran mayoría de veces, no. Muy ocasionalmente puede ser signo de algún trastorno hormonal subyacente. Su dermatólogo le realizará las preguntas oportunas y pedirá, si lo considera necesario, algún estudio adicional para hacer el despistaje.

¿Tiene riesgo de volverse malo?

No. No tiene riesgo de transformación a cáncer de piel y sólo supone un trastorno estético (aunque con consecuencias psicológicas que pueden ser importantes).

¿El láser es el mejor tratamiento para esta patología?

No. El láser es una opción terapéutica más en el arsenal para afrontarlo. No obstante, el láser fraccionado no ablativo es especialmente útil porque suele requerir la práctica de muy pocas sesiones para provocar mejoría, con un perfil de seguridad muy elevado.

¿Me puedo hacer limpezas de cutis si lo tengo?

Hay que ser muy cauto en este sentido. Si desea hacerse algún procedimiento cosmético es recomendable que lo realice un dermatólogo, ya que es el profesional que mejor conoce la piel y las contraindicaciones de los procedimientos estéticos en el caso de esta patología cutánea. Esto es especialmente cierto en el caso de los peelings y los láseres.

REFERENCIAS
· Debabrata B. Topical treatment of melasma. Indian J Dermatol. 2009 Oct-Dec; 54(4): 303–309.

· Sarkar R, Chugh S, Garg VK. Newer and upcoming therapies for melasma. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012;78:417-28.

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