Anticonceptivos orales en el tratamiento del acné

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¿Por qué se emplean anticonceptivos en el tratamiento del acné?

El origen del acné es multifactorial, aunque hay un factor que es básico en su génesis: el exceso de formación de sebo. La producción de sebo, en parte, está regulada por los andrógenos (hormonas masculinas), presentes en el hombre y en la mujer. Debido a que los anticonceptivos son antiandrogénicos, tienen un efecto beneficioso sobre el acné. Esto es especialmente cierto en las mujeres con hiperandrogenismo (exceso de función de los andrógenos), cuyos principales representantes son el síndrome de ovario poliquístico y el síndrome SAHA.

¿Qué tipos de anticonceptivos se utilizan para el acné?

Los anticonceptivos son una combinación de etinil-estradiol (estrógeno) más un progestágeno. Hay muchos tipos de progestágenos, algunos de los cuales tienen acción antiandrogénica. Los progestágenos de primera y segunda generación, derivados de la testosterona (p.e., noretindrona, levonorgestrel), interaccionan con los receptores de la progesterona, los androgénicos, los mineralcorticoides y los glucocorticoides. Dada su poca especificidad, se pueden relacionar con efectos adversos no deseados. Los progestágenos de tercera generación (p.e., desogestrel, norgestimato, gestodeno) también derivan de la testosterona pero han sido modificados para tener menor efecto androgénico. Finalmente, los de cuarta generación, como la drospirenona, solo se unen a los receptores de la progesterona de forma específica sin actuar en ningún otro receptor esteroideo, por lo que no poseen efectos adversos androgénicos. De hecho, la drospirenona es antiandrogénica y antimineralcorticoide (reduce la retención salina).

¿Cómo actúan los anticonceptivos orales para mejorar el acné?

Reducen la formación de andrógenos y su actividad mediante distintos mecanismos. Disminuyen los niveles de las hormonas estimulantes de la formación de andrógenos y de la ovulación (gonadotropinas: LH y FSH); aumentan la síntesis de la hormona transportadora de globulinas sexuales (SHBG), por lo que se reduce la cantidad de testosterona libre que se une a los receptores y la que se puede transformar en dihidrotestosterona; y algunos progestágenos disminuyen la conversión de testosterona a dihidrotestosterona por inhibición de la 5 alfa reductasa.

Los anticonceptivos orales contienen un progestágeno, el encargado de regular la acción de los andrógenos y, por lo tanto, de mejorar el acné.

¿Cuáles son los anticonceptivos orales mejores para el tratamiento del acné?

Los anticonceptivos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) para tratar el acné en mujeres que también desean anticoncepción son los que contienen norgestimato, acetato de noretindrona y drospirenona.

En una revisión sistemática Cochrane, los anticonceptivos que contienen acetato de clormanidona o acetato de ciproterona han resultado más efectivos que el levonorgestrel. La drospirenona ha mostrado una eficacia mayor que el norgestimato o el acetato de nomegestrel.

Algunos tipos de anticonceptivos son más efectivos que otros para controlar el acné: los que contienen drospirenona son antiandrogénicos y antimineralcorticoideos (causan menos retención de líquido).

¿Qué beneficios, además de mejorar el acné, poseen los anticonceptivos orales?

· Regularizan el ciclo menstrual, las molestias asociadas a la menstruación (dismenorrea) y la disforia premenstrual (alteración del humor).

· Reducen otras manifestaciones androgénicas: seborrea, hirsutismo, alopecia androgénica.

· Reducen el riesgo de embarazo ectópicoenfermedad inflamatoria pélvicaanemiacáncer de endometrio (50%), de ovario (40%), de colon y de recto.

¿Qué riesgos tiene el consumo de anticonceptivos orales?

Pueden aumentar muy discretamente el riesgo de un evento cardiovascular (trombosis venosa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular). El riesgo de trombosis venosa es menor con anticonceptivos que contienen levonorgestrel. Sea cual sea el anticonceptivo, la probabilidad de una trombosis venosa es claramente menor que la existente durante el embarazo y en el post-parto normales. El riesgo de una trombosis venosa durante el consumo de anticonceptivos orales es mayor en mujeres fumadoras, edad mayor a 35 años, las sometidas a cirugías mayores, las que están inmovilizadas por alguna dolencia, las que poseen una historia previa de trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar, las que tienen trombofilias familiares, enfermedad inflamatoria intestinal, las que consumen corticoides

Se desconoce con certeza si tienen influencia sobre el riesgo de cáncer de cérvix y de mama (parece que puede haber un discreto aumento del riesgo, aunque las mujeres que toman anticonceptivos tienen un diagnóstico en estadíos menos avanzados que en las que nunca han consumido anticonceptivos). Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de cáncer hepático.

¿Cuándo están indicados los anticonceptivos orales en el tratamiento del acné?

Debido a que los andrógenos tienen un papel primordial en el acné y que los anticonceptivos son anti androgénicos, pueden estar indicados en mujeres con acné y deseo de anticoncepción y que no presenten ninguna contraindicación para tomarlos. Asimismo, pueden emplearse cuando la relación riesgo/beneficio sea favorable aunque no se desee expresamente anticoncepción.

Hay que recordar que los riesgos cardiovasculares asociados al consumo de anticonceptivos orales son menores que los del embarazo; y que el acné puede ser un trastorno con un gran impacto social y psicológico en la paciente. Todos estos factores deben abordarse con la paciente para proceder a una elección terapéutica u otra.

Aquellos casos de acné que estén asociados a otras manifestaciones hiperandrogénicas (seborrea, hirsutismo, alopecia androgénica), a dismenorrea o a anovulación suelen ser la indicación principal de los anticonceptivos orales, además del deseo expreso de la paciente a tomarlos.

Los anticonceptivos orales tienen beneficios adicionales además de mejorar el acné, aunque también pueden tener contraindicaciones que se tienen que valorar antes de empezar el tratamiento.

¿Cuánto tiempo tardan los anticonceptivos orales en mejorar el acné?

Por lo general, un mínimo de tres ciclos menstruales. A los 6 – 9 meses de iniciar los anticonceptivos lo habitual es poder hacer el tratamiento en monoterapia, sin necesidad de otras opciones terapéuticas tópicas u orales.

¿Qué contraindicaciones tienen los anticonceptivos orales?

Existen distintas condiciones que contraindican el consumo de anticonceptivos orales:

· Embarazo.

· Lactancia materna durante los 6 primeros meses postparto.

· Antecedentes de trombosis venosa, hipercolesterolemia, accidente
cerebrovascular, cardiopatía isquémica, cáncer de mama, cirrosis, hepatitis
vírica, tumor hepático benigno o maligno.

· Consumo de tabaco en mayores de 35 años.

· Antecedentes de migraña en mayores de 35 años (o menores pero con
focalidad neurológica).

· Hipertensión arterial descontrolada.

· Diabetes en mayores de 35 años (o menores pero con daño de un órgano
causado por la diabetes).

· Cirugía mayor con inmovilización prolongada reciente.

REFERENCIAS

· Harper JC. Use of Oral Contraceptives for Management of Acne Vulgaris: Practical Considerations in Real World Practice. Dermatol Clin. 2016 Apr;34(2):159-65.

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