Hongos en las uñas: tiña ungueal y onicomicosis

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¿Qué es una tiña ungueal? ¿Y una onicomicosis?

Entendemos por tiña ungueal una infección de las uñas por hongos de tipo “dermatofito”, ya sean las primeras de las manos y/o de los pies. El término “onicomicosis” indica sencillamente una infección fúngica de las uñas y por lo tanto es menos específico ya que no indica qué tipo de hongo es el causante (mohos, dermatofitos o Candida sp).

¿Son muy frecuentes los hongos en las uñas?

. Son la causa más frecuente de trastorno ungueal del adulto, y suponen el 15 – 40% de todas las enfermedades de las uñas. Algunos estudios revelan que hasta el 3% de los adultos sufrimos una infección fúngica (y en mayores de 70 años, hasta el 50%). Los hongos que infectan más frecuentemente las uñas son los dermatofitos (el más habitual es Trichophyton rubrum), que engloban hasta el 90% de los microorganismos implicados.

¿Qué favorece los hongos en las uñas?

La humedad y el calor favorecen la proliferación fúngica, como también el calzado oclusivo, los pequeños traumatismos repetitivos, la predisposición genética del paciente, la edad avanzada y algunas enfermedades concomitantes como la diabetes, la insuficiencia venosa crónica o una inmunodepresión. Hasta en un tercio de los casos, la tinya ungueal viene acompañada de una tiña del pie (pie de atleta).

¿Hay que tratar los hongos en las uñas?

Aunque el problema principal de la onicomicosis es estético, es fácil que pueda ocasionar molestias locales, que dificulte llevar un calzado cómodamente y además que actúe como reservorio fúngico para futuras infecciones cutáneas, por lo que en conjunto se recomienda tratar las infecciones fúngicas de las uñas.

¿Qué tipos de onicomicosis existen?

En función del microorganismo patógeno, las infecciones fúngicas de las uñas pueden adoptar distintas formas:

· Onicomicosis subungueal distal y lateral. Es la forma más frecuente de infección ungueal, ya sea por dermatofitos (el más habitul, T. rubrum) o no dermatofitos. Es más común en las uñas de los pies que en las de las manos. La uña se engrosa y adopta una coloración blanquecina, amarillenta o marronácea, con un grado variable de separación del lecho ungueal. Suele afectar a una uña (el primer y quinto dedos son los más vulnerables en este sentido) y a un solo pie.
· Onicomicosis subungueal proximal. Se origina en el pliegue proximal de la uña y la parte distal permanece sana hasta que el cuadro está evolucionado. El microorganismo más frecuentemente implicado es también T. rubrum. Se trata de la forma menos habitual en la población general, aunque no es rara en personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (VIH).
· Onicomicosis blanca superficial. La infección se inicia en la superficie ungueal y progresivamente va extendiédose y penetrando. Su aspecto es el de una mancha blanca que descama al ser rascada. Esta forma es más propia de niños.
· Onicomicosis endónix. El hongo infecta la uña originariamente desde el centro de la lámina ungueal en vez de hacerlo desde el margen. No existe separación de la uña respecto al lecho ungueal ni hiperqueratosis subungueal. La lámina se ve blanca. Los microorganismos más frecuentemente causantes de esta forma son T. soudanense y T. violaceum.
· Onicomicosis distrófica total. Cualquiera de las formas anteriores puede evolucionar a ésta, donde toda la lámina ungueal está destruida. Habitualmente esta variante es propia de pacientes inmunodeprimidos y el hongo implicado suele ser Candida sp..

Finalmente, existen formas mixtas de las comentadas anteriormente.

Aspecto típico de una infección de uñas por hongos dermatofitos

¿Cómo se diagnostican las infecciones por hongos en las uñas?

Aunque el aspecto clínico sugiere el diagnóstico la mayoría de ocasiones, es recomendable proceder al cultivo micológico de una muestra ungueal. Las infecciones por Candida sp. tienen cierta tendencia a afectar la zona periungueal (paroniquia), aunque este signo no es patognomónico.

El cultivo microbiológico es útil ya que permite:
– descartar una infección fúngica en trastornos ungueales no infecciosos
– detectar infecciones mixtas
– detectar microorganismos resistentes a distintas opciones terapéuticas

¿Cuál es el tratamiento de las infecciones ungueales por hongos?

En el mercado existen tratamientos tópicos (aplicados localmente) u orales. Los fármacos tópicos son de muy poca utilidad, ya que la concentración de los mismos puede bajar hasta 1.000 veces desde la superficie ungueal hasta el lecho –que es donde debe actuar¬ y también porque la uña es hidrofílica (atrae el agua y repele las grasas) y los medicamentos antifúngicos son lipofílicos (se disuelven en grasas). Por lo tanto, el tratamiento tópico sólo se empleará en caso de contraindicación de terapia oral o, en la onicomicosis blanca superficial o en afectaciones ungueales de menos del 80% de su superficie. Los fármacos tópicos para el tratamiento de las onicomicosis se recomiendan sólo con un nivel de evidencia 3 y una fuerza de recomendación D (ver escalas taxonómicas aquí). Incluyen las lacas de amorolfina, ciclopirox y tioconazol principalmente.

El tratamiento estándar de las infecciones por hongos en las uñas que se recomienda en las guías europeas es el oral. Los dos fármacos orales aprobados para esta indicación son la terbinafina y el itraconazol (más raramente se pueden emplear el fluconazol y la griseofulvina).

· Terbinafina. Fuerza de recomendación A, nivel de evidencia 1+. Inhibe la formación de la pared celular del hongo, y tiene acción fungistática y fungicida simultáneamente. Su absorción no se ve afectada por la alimentación y se elimina por la orina. Su efecto se prolonga hasta 6 meses después de haber finalizado el tratamiento, ya que tiene una semivida muy elevada. Es muy efectiva contra los dermatofitos (especialmente T. rubrum y T. mentagrophytes) pero es menos efectiva para Candida que el itraconazol. Es un fármaco muy bien tolerado, y el efecto adverso más frecuente es la diarrea, las náuseas y los vómitos, presentes sólo en el 4.9% de los pacientes que la toman. Los estudios revelan que es muy excepcional que se relacione con toxididad hepática, por lo que su perfil de seguridad es muy elevado. Sólo se recomienda monitorización hepática en pacientes con enfermedad previa de hígado o en niños. Suele tener pocas interacciones farmacológicas.

· Itraconazol. Fuerza de recomendación A, nivel de evidencia 1+. Es activo frente a dermatofitos, levaduras y algunos mohos. No es tan efectivo como terbinafina contra los dermatofitos. Habitualmente, a las dosis empleadas en la práctica clínica, su mecanismo es más fungistático que fungicida. Se recomienda tomarlo con alimentos, ya que aumenta su absorción. Es posible emplearlo en pauta intermitente (unos comprimidos tomados sólo algunas semanas del mes), ya que su semivida en la uña es muy elevada. Pese a ser un medicamento muy bien tolerado, los efectos adversos más frecuentes son la cefalea y el disconfort gastrointestinal. Se recomienda hacer controles analíticos regulares, ya que tratamientos de más de 4 semanas (p.e., para tratar infecciones ungueales) en posología continua pueden relacionarse con hepatitis leve asintomática en más del 3% de los casos. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca, ya que tiene un efecto inotrópico negativo.

¿Qué tratamiento es el más apropiado y cuánto tiempo hay que tomarlo?

Las guías europeas del año 2.014 recomiendan la terbinafina como primera opción para el tratamiento de las infecciones ungueales por dermatofitos a una dosis de 250 mg/día. Para las infecciones ungueales de las manos la terapia debe durar 6 semanas; y para las de los pies entre 3 y 4 meses. Itraconazol se administra a una dosis de 200 mg/día durante 3 meses o bien a 400 mg/día una semana al mes (un pulso para las infecciones ungueales de manos y tres para las de pies). Los índices de cultivo micológico negativo a los 4 meses son mayores con terbinafina respecto a itraconazol, lo contrario que ocurre con el índice de recaída después de finalizar el tratamiento. Esto, sumado al menor riesgo de interacciones farmacológicas por parte de la terbinafina hacen que se recomiende como primera opción terapéutica. La terbinafina en pulsos ha mostrado datos contradictorios de eficacia y actualmente no se recomienda una pauta que no sea continua.

Para las infecciones ungueales por Candida sp., itraconazol ofrece resultados superiores que terbinafina y es la primera opción.

Las infecciones ungueales por mohos (Aspergillus sp., Scopulariopsis sp., Fusarium sp., Acremonium sp.) son difíciles de erradicar y no es excepcional que además de tratamiento oral requieran la avulsión ungueal o parte de ella.

¿Qué efectividad tiene el tratamiento láser de las infecciones ungueales por hongos?

Se han empleado con éxito dispositivos láser de diodo infrarrojo de 870 y 930 nm, así como el neodimio:YAG de 1064 nm. Sin embargo, los escasos estudios referentes a estos tratamientos no permiten extraer conclusiones ni sobre su eficacia en la población general ni en cuanto a la duración de su efecto.

REFERENCIAS
Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol. 2014 Nov;171(5):937-58.

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