¿Qué utilidad tiene la subcisión?
Las cicatrices por acné atróficas (ya sean onduladas, en furgón o en picahielo) suelen tener tractos fibrosos subyacentes que, a modo de ancla, tiran de la superficie cutánea hacia abajo provocando que adopten esta morfología hundida. Esta fibrosis es, además, el motivo por el cual algunos tratamientos para las cicatrices de acné puedan fracasar. Si éstas están muy ancladas a la profundidad por la fibrosis, aunque se genere colágeno es posible que su superficie no ascienda debido a la tensión que ejercen hacia abajo los tractos fibrosos. Por lo tanto, es importante eliminar o romper estas anclas fibrosas que hay debajo de las cicatrices por acné cuando esto sea necesario. De esta manera, los tratamientos posteriores serán más efectivos.
¿En qué consiste la subcisión?
Se trata de un procedimiento sencillo en el cual a través de una mínima punción se inserta algún instrumento, ya sea romo, punzante o una fibra de láser, por debajo de las cicatrices de acné a tratar. Si se manipula el instrumento hacia delante y atrás por debajo de las cicatrices fibrosadas, estos tractos fibrosos se rompen y la superficie de la piel asciende, ya sea sólo con esta maniobra como con los procedimientos posteriores para tratar las cicatrices. La subcisión se realiza con anestesia local, ya sea sin diluir o bien tumescente.
Cada una de las cicatrices atrófica debe ser tratada por distintos puntos de entrada para asegurar que se rompe el máximo número de tabiques fibrosos en un mismo acto.
En general, sólo se requiere una única sesión de subcisión si las cicatrices no son muy extensas o profundas. Si, por el contrario, hay una cantidad importante de cicatrices o son muy deprimidas, es recomendable proceder por sesiones mensuales dividiendo el tratamiento en áreas.
¿Qué instrumentos se pueden emplear para realizar la subcisión?
Existen numerosas técnicas para aplicar esta técnica.
Clásicamente se emplea la aguja de Nokor, mostrada en la fotografía anterior. Su punta tiene forma de lanza y su filo es cortante. Mide 4 cm de largo. Se emplea normalmente para cicatrices poco numerosas y para zonas pequeñas. Pese a ser muy efectiva, la aguja de Nokor se relaciona con una elevada tasa de hemorragia en el momento del acto y con la aparición de hematomas subcutáneos debido a su filo.
Las cánulas romas son instrumentos no cortantes, de punta redondeada, y sin filo. Suelen tener un mango largo y el tallo de la cánula en sí es rígido para permitir romper los tractos fibrosos subcutáneos. Dado que no corta, se relaciona con menor incidencia de sangrado y de hematomas, pero durante el procedimiento hay que realizar considerable fuerza para romper la fibrosis con este instrumento no cortante. Existen cánulas cortas (4 cm) para zonas pequeñas y largas (15 cm) para tratar toda la mejilla u otras zonas más extensas.
El liberador de Taylor es un instrumento largo, no cortante y con un filo en forma de tridente. Su función es rasgar el tejido fibroso de las cicatrices. Se trata de la herramienta más agresiva para realizar las subcisiones (también la más eficaz) y por eso se reserva para cicatrices graves y/o muy extensas. Normalmente, si se emplea el liberador de Taylor la subcisión se realiza con sedación en quirófano. El postoperatorio suele ser más llamativo, con hinchazón y hematomas.
El láser endocutáneo de diodo, por su parte, es el instrumento más conservador para realizar la subcisión, dado que es una fibra elástica que emite luz láser cuando discurre por dentro de la piel, acumulando calor y deshaciendo la fibrosis. Este mecanismo calórico facilita también la neocolagenogénesis y el retensado de los tejidos circundantes. En este sentido, se indica cuando se desea hacer un tratamiento más suave, en cicatrices leves o bien cuando se desea conseguir también un retensado tisular. El postoperatorio es el más discreto de todos.
¿Qué beneficios tiene la subcisión?
En primer lugar, la ruptura de los tractos fibrosos que tiran de la piel hacia la profundidad hace que la superficie cutánea ascienda inmediatamente y en las siguientes semanas. El procedimiento provoca una nueva cicatricación por debajo de la superficie cutánea, que formará colágeno nuevo para aportar el volumen perdido sin que la epidermis se haya dañado (no deja ningún tipo de marca o costra). La ruptura de la fibrosis y el movimiento de la aguja liberan sangre dentro del hueco de la cicatriz, por lo que se aportan inmediatamente factores de crecimiento que potenciarán una nueva cicatrización, sin tener que recurrir a técnicas más laboriosas como la inyección de plasma rico en plaquetas. Asimismo, el acúmulo de sangre debajo de la cicatriz atrófica aporta un volumen temporalmente que minimiza la tendencia a la retracción que tendría la superficie cutánea para volver a su estado basal deprimido.
Es una técnica extremadamente rápida de realizar y normalmente indolora, que puede realizarse con anestesia local. De hecho, no es infrecuente, si la zona a tratar es amplia, que empleemos la anestesia local tumescente. Ésta contiene, además del propio anestésico, una gran cantidad de suero fisiológico, con bicarbonato y/o vasoconstrictor. Sirve para dormir áreas amplias utilizando poca cantidad de fármacos y, por lo tanto, incrementando su seguridad y confort para el paciente. La inyección de esta cantidad de anestesia permite también realizar hidrodisección: separación y ruptura de la fibrosis por la presión hidrostática de la anestesia.
¿Qué tipos de cicatrices de acné se benefician de una subcisión?
La subcisión es especialmente útil en las cicatrices tipo rolling (onduladas), aunque pueden aportar beneficios en otros tipos siempre que tengan fibrosis subyacente (se puede detectar su presencia por palpación). Es normal que su dermatólog@ le pida sonreír o realizar gestos con la musculatura facial para valorar la presencia de fibrosis debajo de las cicatrices. Una vez localizada la fibrosis, es recomendable marcar las zonas a tratar con subcisión realizando el «mapa» de las cicatrices rolling.
¿Cuáles son los efectos adversos de la subcisión?
Por lo general es una técnica sencilla y extremadamente segura. Ocasionalmente, si existen muchos tractos fibrosos que se han roto, puede aparecer un hematoma levemente doloroso debajo de las cicatrices, que resolverá en unos días. Hay que recordar que la formación de este hematoma no deja de ser positiva para favorecer la recuperación del volumen perdido con la atrofia y por el aporte de factores de crecimiento que supone. La formación del hematoma puede reducirse si se aplica presión y hielo después de haber realizado la subcisión. Asimismo, durante 2-3 días es posible que se observe una leve hinchazón (edema) en la zona tratada.
Hay que ser cauteloso y evitar emplear la subcisión en el área mandibular, la temporal y la preauricular, ya que con la aguja se podría dañar involuntariamente alguna fibra nerviosa o un vaso sanguíneo. Se recomienda que el procedimiento sea realizado por dermatólog@s con experiencia en el mismo.
Durante la intervención, y hasta 48h después de la misma, es normal -sobre todo si se ha utilizado anestesia tumescente- que la musculatura inervada por el nervio facial esté adormecida o paralizada.
¿El beneficio obtenido por la subcisión es temporal o permanente?
En general es permanente: los tractos fibrosos rotos no vuelven a formarse, ni hay que repetir el procedimiento periódicamente por pérdida de la mejoría obtenida, especialmente si se combina con otras técnicas como el láser de CO2 fraccionado o bien el relleno.
¿Es necesario combinar la subcisión con otros tratamientos para las marcas de acné?
Dependerá del tipo de lesiones y de su extensión, pero en términos generales es raro que las cicatrices de acné se traten con una única técnica, aun siendo de tipo rolling. Normalmente se combina la subcisión con láser de CO2 fraccionado, aunque es posible sumar otras técnicas como la radiofrecuencia fraccionada bipolar de agujas o el relleno con ácido hialurónico u otras sustancias.
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REFERENCIAS
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- Dadkhahfar S, Robati RM, Gheisari M, Moravvej H. Subcision: Indications, adverse reactions, and pearls. J Cosmet Dermatol. 2020 May;19(5):1029-1038.