Tipos de cicatrices y marcas de acné

Cuando el acné es especialmente inflamatorio, asienta en determinadas zonas o las lesiones son manipuladas por el paciente, es posible que se formen marcas y cicatrices que permanecen de forma temporal o definitiva en la piel. Los estudios epidemiológicos arrojan unos datos de prevalencia de cicatrices por acné de hasta el 14% en las mujeres y del 11% en los hombres que han sufrido la enfermedad en el pasado.

¿Qué son las cicatrices de acné?

La capa intermedia de la piel, denominada dermis, está compuesta por fibras de sostén, sustancia elemental y por los anejos cutáneos, y supone en conjunto el elemento de soporte del cual dependen su textura, volumen y elasticidad. Las fibras con mayor protagonismo en relación a estas funciones son las de colágeno y elastina.

En el proceso de reparación tras la eclosión de una lesión inflamatoria de acné, se forma un nuevo tejido dérmico con fibras de colágeno que se fabrican y se ordenan en la zona a reparar. Las cicatrices inestéticas se forman por un defecto en la cantidad y en la disposición espacial del colágeno durante este proceso reparativo. La piel resultante nunca llega a tener la calidad propia del órgano original: se calcula que el nivel máximo de resistencia al que puede llegar el tejido reparativo es del 80% respecto al primario.

Cuando se forma una cantidad excesiva de colágeno en el tejido reparativo se obtiene una cicatriz hipertrófica (no sobrepasa los límites de la herida) o un queloide (sobrepasa sus límites). Las cicatrices excesivas son más difíciles de tratar que las atróficas, que comentaremos a continuación.

En  el caso de que el tejido cicatricial nuevo sea deficiente para rellenar el espacio lesionado, se formarán las cicatrices atróficas (deprimidas). En ocasiones, el tejido reparativo de la lesión puede quedar adherido a las partes más profundas de la piel si el colágeno está excesivamente tenso, formándose una fibrosis que tira del techo de la herida hacia abajo fijando las partes superficiales de la misma al tejido profundo. En las cicatrices de acné con fibrosis hay que practicar alguna maniobra terapéutica para liberar la parte superficial de la sujeción a la parte profunda de la piel.

¿Qué tipos de cicatrices de acné existen?

Como hemos comentado, están las que resultan de un exceso de tejido cicatricial:

1. Cicatrices hipertróficas y queloides.

Son rosadas de techo cupuliforme que sobrepasan o no los márgenes de la herida. Son especialmente frecuentes en el tórax, en la parte superior de la espalda y en el lóbulo de la oreja tras un acné inflamatorio intenso (nódulo-quístico). No es raro que ocasionen dolor, picor y sensación de tirantez. En el área facial son infrecuentes.
Por el contrario, si se forman por un defecto de tejido cicatricial (atróficas) hay otras categorías:

2. Cicatrices “en furgón” (“boxcar scars”).

Se perciben como agujeros o depresiones superficiales (cuya pared mide menos de 0.5 mm de altura) o profundas (superiores a 0.5 mm de altura) de un diámetro superior a 2 mm. Los bordes suelen ser muy nítidos y las paredes escarpadas. Aparecen frecuentemente en el rostro, en la zona de la sien y las mejillas.

3. Cicatrices en picahielo.

Se trata de agujeros puntiformes profundos, con un diámetro menor de 2 mm, y con tractos fibrosos que unen su fondo al tejido subyacente de la piel. Son típicas de las mejillas.

4. Cicatrices onduladas (“rolling scars”).

Son suaves que dan a la piel una textura irregular, ondulada o grabada. Suelen afectar áreas relativamente grandes de tejido y se perciben más cuando la piel es observada a contraluz.

¿Cómo se tratan?

El enfoque terapéutico depende del tipo de cicatrices, de su intensidad, su extensión y de las preferencias del paciente. Por lo general no hay un único tratamiento que mejore todos los tipos existentes y es habitual que haya que combinar distintas técnicas terapéuticas en la consulta de Dermatología.

Según el tipo de cicatrices de acné podemos seguir el siguiente esquema terapéutico:

1. Queloides y cicatrices hipertróficas. Las excesivas son las más difíciles de tratar. Existen numerosas opciones terapéuticas, entre las cuales destacan la infiltración local con corticoide con o sin aplicación previa de crioterapia; el uso de sistemas láser como el colorante pulsado o el láser fraccionado no ablativo. Debe remarcarse que la intervención quirúrgica para la exéresis de los queloides es la última opción a plantear, ya que se relaciona con un índice de recivida de la lesión elevado.

2. Cicatrices en furgón.Pueden tratarse con la exéresis mediante un punch (bisturí circular) y cierre con un injerto de una zona donante sin sutura; con la exéresis quirúrgica con bisturí y cierre directo; mediante un peeling profundo con fenol, ácido tricloroacético o láser fraccionado ablativo (erbio o de CO₂). Los peelings profundos son procedimientos agresivos: el paciente debe saber que durante un periodo de semanas presentará costras y heridas que progresivamente irán epitelizando. Aunque los resultados de estos procedimientos pueden ser muy positivos, poseen un índice de complicaciones potenciales acusado: infección bacteriana, herpética, cictrización antiestética y dolor, entre otros. En opinión del autor, los peelings profundos son para pacientes muy concretos, dispuestos a estar de baja durante semanas y a afrontar un proceso curativo complejo asumiendo un coste económico que en ocasiones es muy elevado.

Una opción terapéutica alternativa es la realización de un resurfacing mediante el láser fraccionado no ablativo. Este dispositivo permite actuar en la parte profunda de la piel sin dañar la superficie de la misma, con lo que no existe tiempo de recuperación por parte del paciente y las potenciales complicaciones son mucho más infrecuentes y menores. Aunque  probablemente los peelings profundos puedan ofrecer una mayor efectividad a medio término, los estudios arrojan unos excelentes resultados mediante el láser fraccionado no ablativo a largo término, con una tolerancia y una satisfacción de los pacientes muy elevadas. Puede encontrar más información al respecto aquí.

Finalmente, otra opción terapéutica es el relleno de los defectos deprimidos con ácido hialurónico de densidad media o baja; o bien la infiltración local de plasma rico en plaquetas. Mediante la microinyección de estas sustancias es posible rellenar los huecos que han dejado en la dermis, además de favorecer la síntesis de nuevo colágeno que también reducirá la profundidad de las cicatrices de acné.

3. Cicatrices en picahielos. Son también un reto terapéutico, ya que la parte profunda de la misma suele estar adherida a los planos profundos de la piel por fibrosis. Se pueden tratar mediante la exéresis mediante punch y cierre con piel de zona donante sin sutura o con hilo reabsorbible; la subcisión con una aguja de Nokor (se practica una mínima incisión y con una aguja especial se desbrida la fibrosis que retiene a la cicatriz en depresión); o bien mediante la aplicación puntual de ácido tricloroacético al 35%. En el caso de las de este tipo, las técnicas de resurfacing, ya sean con dispositivos láser fraccionados o no fraccionados, ofreces unos resultados muy inferiores que tratando otro tipo. Por este motivo no suelen ser la opción de elección.

4. Cicatrices onduladas. La alteración en la textura de la superficie cutánea suele ser el tipo de cicatriz más frecuente y con mejor respuesta terapéutica. Existen numerosas opciones en el tratamiento: si son muy superficiales, o como soporte a otras terapias, se pueden emplear los peelings químicos de ácido glicólico, pirúvico, retinoico y/o salicílico (puede encontrar más información sobre peelings químicos aquí).  Una excelente opción por su comodiad y resultados es el uso del láser fraccionado no ablativo, que puede combinarse con los mencionados peelings o bien con el relleno con ácido hialurónico de baja densidad.

¿Qué son las marcas de acné?

Las popularmente denominadas “marcas de acné” corresponden a fenómenos inflamatorios de reparación de la lesión (eritema o rojez) y a trastornos posteriores de la pigmentación de la piel (hipo o hiperpigmentación). En ellas se observa que, donde hubo una lesión inflamatoria o manipulada de acné, aparecen máculas (manchas) de color rojo-violáceo, blanquecino (hipopigmentación) o marrón (hiperpigmentación). Por lo general se trata de alteraciones temporales de la coloración de la piel y, frecuentemente, se reducen unos meses tras la desaparición del acné. No obstante, en pacientes de piel oscura (fototipos III o superiores de Fitzpatrick) pueden permanecer durante un largo periodo de tiempo y suponer la secuela estética más importante del acné.

¿Cuál es el tratamiento de las marcas de acné?

Las máculas eritematosas, violáceas, blancas o marrones no tienen un tratamiento específico, más allá de su prevención evitando la manipulación de las lesiones y empleando un protector solar con un FPS de 50 o superior, ya que en la mayoría de casos se trata de marcas temporales.

Si ya han aparecido puede ser beneficioso el uso de maquillajes oil free para atenuar su color y la práctica de peelings químicos superficiales en la consulta de Dermatología como los de ácido salicílico, glicólico, piruvico y/o tretinoína (encuentre más información aquí). Este tipo de procedimientos acelera el recambio de las capas superiores de la piel y favorece la atenuación y desaparición progresiva.

Ocasionalmente pueden emplearse los dispositivos de luz pulsada o el láser de colorante pulsado para disminuir su intensidad, aunque hay que ser cauto en la práctica clínica de estos procedimientos, especialmente en sujetos de piel oscura. Se recomienda consultar con su dermatólogo antes de valorar esta posibilidad.

REFERENCIAS
· Rivera AE. Acne scarring: a review and current treatment modalities. J Am Acad Dermatol. 2008 Oct;59(4):659-76.