Manchas y arrugas en el escote: Poiquilodermia de Civatte

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¿Qué signos aparecen en un escote envejecido?

El escote es una zona expuesta de forma pasiva y activa a la radiación ultravioleta. Esto conduce a un mayor envejecimiento respecto a otras áreas del cuerpo, con aparición prematura de manchas marrones (lentigos), blancas (hipomelanosis guttata), rojas (telangiectasias, puntos rubí), arrugas y flaccidez.

La presencia conjunta de atrofia cutánea, hiper/hipopigmentación y telangiectasias se denomina poiquilodermia de Civatte. Aunque la poiquilodermia es propia de edades avanzadas, no es rara en mujeres jóvenes con un hábito solar (activo o pasivo) intenso. No es exclusiva del escote, puede encontrarse en la cara, la espalda, el cuero cabelludo…

¿Cómo se eliminan las manchas y las arrugas del escote?

Hay que tener presentes los signos de la poiquilodermia, y tratarlos en conjunto para producir mejoría en todos sus aspectos:

· Lentigos (manchas solares marrones). Se atenúan o eliminan con distintos tipos de láser (alejandrita, p.e.) o con luz pulsada. Los peelings superficiales son poco útiles, y la toxina botulínica o los rellenos no tienen ninguna acción sobre ellos.

· Telangiectasias (capilares). Se pueden eliminar mediante distintos láseres (colorante pulsado, p.e.) o luz pulsada. Al igual que los lentigos, los peelings y otras alternativas carecen de utilidad.

· Atrofia. La atrofia es producto de una disminución en el grosor de la capa intermedia de la piel, la dermis, cuya turgencia depende principalmente de la cantidad de colágeno. Los procedimientos con mayor potencial de fabricación de colágeno son los láseres (fraccionado ablativo o no ablativo). Los peelings y los rellenos aumentan también de forma discreta la síntesis de colágeno. La toxina botulínica tiene una acción menor en este campo.

· Arrugas. Dependen también de la escasez de colágeno y de la tensión muscular de la zona. Los láseres que aumentan la síntesis de colágeno (fraccionado ablativo o no ablativo), los rellenos y la toxina botulínica son útiles para disminuirlas. Los peelings superficiales tienen una acción discreta sobre ellas.

Como se observa, los sistemas de láser y/o luz pulsada son el método terapéutico más completo, ya que consiguen impactar en todos los signos propios de la poquilodermia.

¿Qué láseres se emplean para el tratamiento del escote envejecido?

Los láseres son sistemas lumínicos que impactan específicamente en una diana: la melanina de las manchas (p.e., láser de alejandrita o rubí); la hemoglobina de los capilares (p.e., láser de colorante pulsado o de neodimio) o el agua de la dermis para fabricar colágeno (p.e., láser no ablativo de erbio o láser ablativo de CO2).

Cuanto más específico es el láser, más efectivo es para su indicación y, por lo tanto, menos sesiones de tratamiento requiere para esa alteración concreta (manchas marrones o rojas). Sin embargo, habrá que utilizar más tipos de láseres específicos para tratar las distintas alteraciones de la poiquilodermia: uno para las manchas marrones, uno para los capilares, otro para aumentar el colágeno… Esto puede encarecer el tratamiento y, como algunos de estos láseres no pueden combinarse en el mismo acto, el número final de sesiones puede no ser tan bajo.

Para evitar el uso de muchos dispositivos y el sobrecoste que supone, en la poiquilodermia hay tendencia a emplear la luz pulsada: un sistema lumínico capaz de impactar en la melanina (manchas marrones), la hemoglobina (capilares) y de calentar la dermis para que aumente discretamente la síntesis de colágeno. Con la luz pulsada es posible tratar todas las alteraciones “de color” de la poiquilodermia. Su efecto sobre la flaccidez y la arrugas es discreto y se recomienda combinarlo en la misma sesión con el láser fraccionado no ablativo de erbio, el cual trata las alteraciones “de volumen”. La combinación de estos dos sistemas lumínicos permite tratar todas las alteraciones del escote con un perfil de seguridad amplio y en pocas sesiones (3 – 5) con un coste más favorable que el de la combinación de láseres específicos. La sesión ocasiona sólo rojez e hinchazón leve de horas de duración la gran mayoría de ocasiones.

La combinación de luz pulsada y láser fraccionado no ablativo permite tratar todas las alteraciones de color y de volumen de la poiquilodermia de Civatte. Antes y después de 3 sesiones con la terapia combinada.

Otra opción es el láser ablativo fraccionado de CO2. Éste permite realizar de forma simultánea una acción profunda sobre el colágeno (mejora las arrugas y la atrofia) y también un peeling superficial (atenúa las manchas), además de crear un efecto tensor. Es el denominado resurfacing. Por número de sesiones es, sin duda, el sistema láser más efectivo de todos y suele tener un efecto espectacular (mejorías del 50 – 65% por sesión). Sin embargo, tiene el inconveniente de formar costras puntiformes (menores de 1 mm) y erosiones en toda el área tratada. Esto implica que, durante un periodo de 6 – 12 días, hay que seguir unos cuidados específicos.

¿Qué rellenos pueden ser útiles para reducir la arrugas del escote?

Los rellenos (independientemente de su naturaleza) aportan volumen a la dermis, por lo que su acción revertirá de forma parcial las arrugas, la atrofia y la flaccidez exclusivamente, sin mejorar ningún otro signo de la poiquilodermia.

Los rellenos pueden ser de ácido poliláctico o hialurónico, principalmente. Su acción es inmediata y la mejoría perceptible en pocos días del procedimiento. Sin embargo, al tratarse de materiales biológicos degradables, en unos meses (6 – 18 meses) su efecto desaparece. Por lo general se requieren entre una y tres sesiones, separadas unas 4 – 8 semanas. Pueden combinarse con otros tratamientos como el láser, la luz pulsada o la toxina botulínica.

Los rellenos se emplean para reducir la flaccidez, las arrugas y la atrofia en el escote. Su efecto es inmediato pero no permanente.

¿Cómo se disminuyen las arrugas en el escote con toxina botulínica?

La toxina botulínica produce una relajación de la musculatura donde se aplica. Todas las arrugas causadas por un exceso de contracción muscular sobre una piel atrófica se verán atenuadas. Esta acción ocurre allí donde se inyecte. En la zona anterior del cuello y en el escote, la tensión muscular ejercida por el músculo platisma puede ocasionar una acentuación de las arrugas y de la flaccidez.

Por lo general se requiere una mínima cantidad de toxina botulínica (15 unidades), distribuidas en distintas punciones separadas 2 cm, para obtener una respuesta satisfactoria a la semana del tratamiento. La inyección se realiza en una sola sesión con la aguja de forma perpendicular penetrando unos 4 mm y en un campo en forma de triángulo isosceles de vértice inferior.

Su efecto es muy rápido, es el procedimiento estético más seguro que existe y se puede combinar con otras terapias, pero hay que recordar que no trata las manchas y que su efecto no es permanente (4 – 6 meses).

Puntos recomendados de inyección de toxina botulínica para mejorar las arrugas del escote.

¿Qué peelings son útiles para tratar la poquilodermia del escote?

Los peelings más seguros (superficiales), como los de ácido glicólico, pirúvico y/o salicílico, sólo son útiles para signos menores del fotoenvejecimiento, y su acción es discreta. Los peelings medios, más efectivos, tienen un perfil de seguridad moderado y, a día de hoy, con las alternativas existentes deberían emplearse con cautela.

En opinión del autor, los peelings (p.e. con una combinación de tretinoína, ácido glicólico y salicílico) son óptimos como tratamiento de mantenimiento una vez conseguida la respuesta deseada con otros métodos.

¿Qué utilidad tiene la mesoterapia para tratar el escote?

Ningún estudio riguroso ha conseguido demostrar cambios favorables (clínicos o histológicos) ocasionados por la mesoterapia, también denominada “infiltración de vitaminas”.

¿Cuál es el mejor tratamiento para la poiquilodermia de Civatte del escote?

Dependerá del signo predominante en el escote y de las preferencias del/la paciente.

En términos generales, las recomendaciones son las siguientes:

· Si sólo se desean tratar las arrugas: toxina botulínica o relleno.

· Escotes con importantes signos de envejecimiento: láser fraccionado ablativo de CO2.

· Escote con envejecimiento intermedio, seguridad elevada y predisposición para realizar 3 – 5 sesiones: combinación de luz pulsada con láser fraccionado no ablativo.

· Necesidad de mejoría muy importante en una sola sesión: láser fraccionado ablativo de CO2.

En resumen, si se tiene cierta paciencia y se quiere seguir un camino seguro y confortable, se recomienda la combinación de luz pulsada con láser fraccionado no ablativo. Si se desea un cambio dramático de forma rápida y se está dispuesto a correr un mínimo riesgo y a ser estricto con los cuidados de las heridas que ocasiona, se optaría por el láser fraccionado ablativo.

¿Qué ventajas e inconvenientes tiene cada uno de los tratamientos del escote?

REFERENCIAS
· Peterson JD, Goldman MP. Rejuvenation of the aging chest: a review and our experience. Dermatol Surg. 2011 May;37(5):555-71.

· El-Domyati M, El-Ammawi TS, Moawad O, El-Fakahany H, Medhat W, Mahoney MG, Uitto J. Efficacy of mesotherapy in facial rejuvenation: a histological and immunohistochemical evaluation. Int J Dermatol. 2012 Aug;51(8):913-9.

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